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心力衰竭患者出院准备及社会支持状况调查
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您好！这是一份关于心力衰竭患者出院准备及社会支持状况的调查问卷。本问卷旨在了解您的基本健康情况、出院准备程度、自我管理效能以及社会支持状况。您的回答对我们的研究非常重要，请根据您的实际情况如实填写。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与合作！
第一部分：一般情况调查
*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄
请填写您的实际年龄，单位：岁
*
3.
主要居住环境
农村
城镇
*
4.
婚姻状态
已婚
未婚
离异/分居
丧偶
*
5.
文化程度
小学及以下
初中
高中/职高/中专
大专及以上
*
6.
医疗费用支付方式
职工医保
城乡居民医保
贫困救助
其他
*
7.
家庭人均月收入
≤1000元
1001~3000元
3001~5000元
＞5000元
*
8.
心力衰竭病程
＜1年
2~5年
＞5年
*
9.
心功能分级
I级
II级
III级
IV级
*
10.
是否同时使用5种以上药物进行治疗
是
否
*
11.
您是否患有以下慢性病
否
是
*
12.
若患有慢性病，具体是哪些
【多选题】
冠心病
高血压病
心肌病
糖尿病
房颤
脑卒中
慢性阻塞性肺疾病
肾功能不全
*
13.
并存疾病数量
请填写您所患并存疾病的总数量，单位：种
*
14.
近一年因心力衰竭住院次数
请填写近一年因心力衰竭住院的次数，单位：次
*
15.
此次住院天数
请填写本次住院的天数，单位：天
第二部分：中文版出院准备度量表
请从0-10的数字中选择一个数字来代表您出院时的准备情况。0代表程度最低，10代表程度最高。
*
16.
您的身体状况已经准备好出院回家了吗?
完全没有(0)
已经准备好(10)
*
17.
您如何描述今天的体力?
虚弱(0)
强壮(10)
*
18.
您如何描述今天身体的活力?（精神状态等）
活力很低(0)
活力很强(10)
*
19.
请描述今天出院时您对自己身体的照顾能力（如:卫生、步行、如厕）?
无法做(0)
完全能做(10)
*
20.
您知道多少出院回家后需要自我照顾的注意事项?（如卫生、沐浴、行走、如厕、进食、服药、观察事项、社区服务或资讯等）
完全不知道(0)
完全知道(10)
*
21.
在家中您能够处理生活需求的程度?
完全没办法(0)
可以处理的很好(10)
*
22.
在家中您能够进行自我照顾的程度?
完全没办法(0)
可以很好(10)
*
23.
在家中您能够进行医疗照护的程度?（如伤口、换药、运动、康复、在正确的时间服用正确的药物）
没办法(0)
可以很好(10)
*
24.
出院回家后您可以获得的情绪（感情）支持程度?
没有(0)
很多(10)
*
25.
出院回家后，在个人照顾方面您可以获得的帮助有多少?
没有(0)
很多(10)
*
26.
出院回家后，在居家活动方面您可以获得的多少帮助?（如做饭、清理、购物、照顾孩子等）
没有(0)
很多(10)
*
27.
出院回家后，在医疗照顾需求方面您可以获得多少帮助?（如治疗、药物等）
没有(0)
很多(10)
第三部分：慢性病自我管理效能感量表
请在代表您真实情况的分数上选择，1代表完全没有信心，10代表绝对有信心。
*
28.
您有多大信心，疾病带来的疲倦不影响你想做的事情。
完全没有信心(1)
绝对有信心(10)
*
29.
您有多大信心，疾病所引起的身体不适或疼痛不妨碍您做自己想做的事。
完全没有信心(1)
绝对有信心(10)
*
30.
您有多大信心，疾病所引起的情绪压抑不会妨碍您的日常生活。
完全没有信心(1)
绝对有信心(10)
*
31.
您有多大信心，您的任何症状或健康问题不妨碍您做自己想做的事。
完全没有信心(1)
绝对有信心(10)
*
32.
您有多大信心，您可以做不同的事情和活动（保健行为）以控制病情从而减少看医生的需要。
完全没有信心(1)
绝对有信心(10)
*
33.
您有多大信心，您可以做服药以外的事情以降低疾病对日常生活的影响。
完全没有信心(1)
绝对有信心(10)
第四部分：社会支持评定量表(SSRS)
*
34.
您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?
一个也没有
1~2个
3-5个
6个或6个以上
*
35.
近一年来您的居住情况
远离家人，且独居一室
住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
和同学、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
*
36.
您和邻居的关系
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居很关心您
大多数邻居都很关心您
*
37.
您和同事的关系
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些同事很关心您
大多数同事都很关心您
*
38.
从家庭成员得到的支持和照顾
无
极少
一般
全力支持
夫妻(恋人)
夫妻(恋人)
父母
父母
儿女
儿女
兄弟姐妹
兄弟姐妹
其他成员
其他成员
*
39.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有
无任何来源
有下列来源
*
40.
经济支持和实际帮助的来源具体有哪些
【多选题】
配偶
其他家人
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其它
*
41.
经济支持的其他来源
如果您选择了“其它”，请在此处注明具体来源
*
42.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有
无任何来源
有下列来源
*
43.
安慰和关心的来源具体有哪些
【多选题】
配偶
其他家人
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其它
*
44.
安慰关心的其他来源
如果您选择了“其它”，请在此处注明具体来源
*
45.
您遇到烦恼时的倾诉方式
从不向任何人倾诉
只向关系极为密切的1~2个人倾诉
如果朋友主动询问您会说出来
主动倾诉自己的烦恼，以获得支持和理解
*
46.
您遇到烦恼时的求助方式
只靠自己，不接受别人帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有困难时经常向家人、亲友、组织求援
*
47.
对于团体(如党组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您的参与情况
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
评价对象得分
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