“护蕾“行动暨预防校园霸凌线索征集匿名问卷

你所在的年级

高一

高二

高三

你有没有经历过或听说过有人遭受性侵害、校园霸凌？

有

没有

一、线索基础信息(请准确填写，便于快速核查)*

你发现线索的时间：

年月日时 (如：2025年10月26日下午3点)

你发现线索的地点：*

地点：

(请详细填写，如：教学楼3楼厕所、操场角落、宿舍205室、校门口附近、班级内)

你发现该线索的途径：

亲身经历(我就是当事人)

亲眼所见(直接看到事件经过)

他人告知(同学/家长/老师告知)

网络听闻(班级群、社交软件等)

其他：

二、涉事同学信息(核心定位，确保精准介入)

请尽量提供准确信息，便于学校精准帮

被侵害/被欺凌的同学信息：

姓名：年级：班级：

(若不知道姓名，可填“XX年级 XX 班同学”“高一年级同学、高二年级同学等描述”

该同学的相关情况(可多选)：

【多选题】

三、线索详情描述(核心重点，详细填写)

请清晰描述事件经过，包括“谁、做了什么、后果如何”，越详细越利于核查

你发现的具体事件类型(可多选，若为其他请详细说明)：【多选题】

未成年人侵害类：老师/他人不当触碰身体隐私部位、虐待、威胁恐吓

口校园霸凌类：打架斗殴、拳打脚踢、抢夺财物、起侮辱性绰号、孤立排挤、造谣诋毁

口网络霸凌类：在群聊/短视频平台辱骂、造谣、恶意P图、曝光隐私

口异常行为类：同学情绪崩溃、自残倾向、夜不归宿、被胁迫/诱骗

其他安全隐患：

10.

事件具体经过：(示例：10月26日下午，我在操场器材旁看到1名同学被3名高年级同学围住，他们抢走了他的零花钱，还推操他，他吓得不敢说话)

11.

涉事相关人员信息：

实施侵害/霸凌的人员：

姓名年级班级与涉事同学关系：

(若不清楚，可填“多名同学”“校外人员”“老师”等描述)

12.

四、线索佐证与诉求(助力快速处置)

你是否持有相关证据(可多选)：

【多选题】

13.

自愿补充：
你还有其他关于校园安全、未成年人保护的线索和建议吗？