认知特质问卷修订(第二轮)[复制]

尊敬的家长:
您好!
       感谢您阅读本知情同意书。我们是上海市精神卫生中心儿少科的儿童行为研究组。我们正在对儿童的一些认知特质通过问卷调查的形式进行研究,从而可以更好的评估每个孩子的注意力特点、认知特点。之前,我们曾对上海的一些孩子们进行了这样的一个调查,了解了他们的注意力特点、认知特点,以及这些特点与孩子们情绪、行为表现的相关性。本次调查的目的是进一步修订第一轮的调查问卷,使之更加具有可信性。
      您可以选择参与本项调查,或者拒绝。如果您愿意参加这项测试,我们将邀请您根据孩子的情况,认真、完整地完成以下关于孩子表现的问卷条目。我们承诺所有的数据仅限于工作组使用,并且所有人员会对您提供的所有信息保密。请您认真填写孩子的年龄、性别信息,其中关于您孩子的姓名,您可以采用孩子名字全写或者首字母简写的方式完成(例如:张三,拼音为Zhang San,或者可标记为ZS),我们需要获得准确的年龄、性别信息。
       关于获益:测试结束后,您的孩子会获得一份我们准备的小礼物(橡皮、尺子之类的文具);您可以与工作人员联系,获得测量的基本结果,从而更了解孩子的心理健康状态。同时,如果需要,我们会提供后续的关于情绪、行为的指导方案。
       关于本测量的其他细节,您可以通过这个邮箱联系我们以获取:janenzx@126.com。
       再次感谢您的支持!
此致
                                                                  敬礼!

                                                                                                                儿童行为研究室
                                                                                                                      2025/06/12
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我已经阅读了相关知情同意书,并且愿意参加这项研究
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1.您是孩子的
父亲
母亲
(外)祖父
(外)祖母
其他亲人
2.您孩子名字的姓名或者名字缩写,如您采用孩子名字首字母简写的方式完成,可参考:张三,拼音为Zhang San,可标记为ZS
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3.您孩子的性别
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4.请输入孩子的出生日期:
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5.您孩子所在的年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
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6.您孩子所在的班级
7.您孩子的学号
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请您根据孩子近6个月的情况,填写以下内容
从不有时经常总是
1、他/她平时或者完成任务的时候就像在做白日梦、神游的样子
1、他/她平时或者完成任务的时候就像在做白日梦、神游的样子
2、他/她看上去心不在焉
2、他/她看上去心不在焉
3、他/她看起来像在发呆、“放空”的样子,好像“凝视”着空气
3、他/她看起来像在发呆、“放空”的样子,好像“凝视”着空气
4、他/她看起来好像身处迷雾当中(不知道自己身在何处,显得迷茫)
4、他/她看起来好像身处迷雾当中(不知道自己身在何处,显得迷茫)
5、他/她的反应不像其他人那样灵敏,显得迟缓,或者像没有反应一样
5、他/她的反应不像其他人那样灵敏,显得迟缓,或者像没有反应一样
6、他/她看上去糊里糊涂的样子
6、他/她看上去糊里糊涂的样子
7、他/她容易走神
7、他/她容易走神
8、他/她似乎容易陷入自己的想法当中(或者沉浸在自己的世界里)
8、他/她似乎容易陷入自己的想法当中(或者沉浸在自己的世界里)
9、他/她相比较于其他孩子显得不太活跃
9、他/她相比较于其他孩子显得不太活跃
10、他/她似乎没有什么能量,精力不足,容易疲劳或者耗竭
10、他/她似乎没有什么能量,精力不足,容易疲劳或者耗竭
从不有时经常总是
11、他/她似乎不像别人那样有兴趣参与活动,或者对众多事物或活动没什么兴趣
11、他/她似乎不像别人那样有兴趣参与活动,或者对众多事物或活动没什么兴趣
12、他/她表现得健忘,原本记住的东西也容易忘记
12、他/她表现得健忘,原本记住的东西也容易忘记
13、他/她看起来思睡,昏昏沉沉,不太清醒的样子
13、他/她看起来思睡,昏昏沉沉,不太清醒的样子
14、他/她容易打哈欠或者伸懒腰
14、他/她容易打哈欠或者伸懒腰
15、他/她看起来不够警觉
15、他/她看起来不够警觉
16、他/她的动作慢吞吞
16、他/她的动作慢吞吞
17、他/她完成任务的效率不高,缓慢,比其他人需要更多的时间
17、他/她完成任务的效率不高,缓慢,比其他人需要更多的时间
18、看上去好像他/她思考起来比别人慢
18、看上去好像他/她思考起来比别人慢
19、他/她好像比别人更容易疲劳、容易累
19、他/她好像比别人更容易疲劳、容易累
20、他/她做事情显得不够主动,缺少动机
20、他/她做事情显得不够主动,缺少动机
从不有时经常总是
21、他/她做一件事情的努力似乎会很快消退
21、他/她做一件事情的努力似乎会很快消退
22、他/她不擅长计划或者安排时间,容易错过完成时间
22、他/她不擅长计划或者安排时间,容易错过完成时间
23、他/她在完成任务的过程中,容易搞不清楚要做什么,目标不明确
23、他/她在完成任务的过程中,容易搞不清楚要做什么,目标不明确
24、他/她好像不知道该怎么思考,思考什么
24、他/她好像不知道该怎么思考,思考什么
25、他/她说话容易结结巴巴
25、他/她说话容易结结巴巴
26、他/她的时间感差,不擅长估算时间,即“不知道做某些事情(例如去学校)需要多少时间”
26、他/她的时间感差,不擅长估算时间,即“不知道做某些事情(例如去学校)需要多少时间”
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多动及注意缺陷特质评估量表(请根据该孩子最近 3 个月的情况就以下问题作出评定)
有时经常总是
1.在学习、工作或其他活动中,不注意细节,容易出现粗心所致的错误
1.在学习、工作或其他活动中,不注意细节,容易出现粗心所致的错误
2.手脚动个不停,或在座位上扭来扭去
2.手脚动个不停,或在座位上扭来扭去
3.在学习、做事或游戏时,难以保持注意力
3.在学习、做事或游戏时,难以保持注意力
4.在教室或其他要求坐好的场合离开座位
4.在教室或其他要求坐好的场合离开座位
5.与他说话时,心不在焉,似听非听
5.与他说话时,心不在焉,似听非听
6.在不该动的场合过分地跑来跑去或爬上爬下
6.在不该动的场合过分地跑来跑去或爬上爬下
7.不能按照指示完成功课、家务或工作任务
7.不能按照指示完成功课、家务或工作任务
8.不能安静地玩耍或参加课外活动
8.不能安静地玩耍或参加课外活动
9.难以安排好任务或活动
9.难以安排好任务或活动
10.一刻不停地活动,好像有个机器在驱动他
10.一刻不停地活动,好像有个机器在驱动他
有时经常总是
11.逃避、讨厌或勉强参加那些需要保持精神集中的事情(如课堂或家庭作业)
11.逃避、讨厌或勉强参加那些需要保持精神集中的事情(如课堂或家庭作业)
12.说话过多
12.说话过多
13.丢失学习、活动所必需的东西
13.丢失学习、活动所必需的东西
14.别人问话未完即抢着回答
14.别人问话未完即抢着回答
15.容易受外界刺激而分心
15.容易受外界刺激而分心
16.在活动中不能耐心地排队等待轮换上场
16.在活动中不能耐心地排队等待轮换上场
17.在日常活动中丢三落四
17.在日常活动中丢三落四
18.打断别人说话或干扰他人活动
18.打断别人说话或干扰他人活动
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对于下面的各个问题,请在相应的空格上划勾,以表明是否符合您孩子的情况。请根据您孩子过去6个月的行为来回答。请务必回答每一道题,即使您对某一题不是十分确定或不很清楚。

不符合有点符合完全符合
能体谅到别人的感受
能体谅到别人的感受
不安定、过分活跃、不能长久安静
不安定、过分活跃、不能长久安静
经常抱怨头痛、肚子痛或身体不舒服
经常抱怨头痛、肚子痛或身体不舒服
很乐意与别的小孩分享东西(糖果、玩具、铅笔等)
很乐意与别的小孩分享东西(糖果、玩具、铅笔等)
经常发脾气或大吵大闹
经常发脾气或大吵大闹
比较孤独,多数时间自己玩
比较孤独,多数时间自己玩
一般来说比较顺从,通常是大人要求做的都肯做
一般来说比较顺从,通常是大人要求做的都肯做
有很多担忧,经常表现出忧虑
有很多担忧,经常表现出忧虑
如果有人受伤、不舒服或者生病,都很乐意提供帮助
如果有人受伤、不舒服或者生病,都很乐意提供帮助
经常坐立不安或躁动
经常坐立不安或躁动
不符合有点符合完全符合
至少有一个好朋友
至少有一个好朋友
经常与别的小孩吵架或欺负其他小孩子
经常与别的小孩吵架或欺负其他小孩子
经常不高兴、情绪低落或哭泣
经常不高兴、情绪低落或哭泣
一般来说,被别的小孩所喜欢
一般来说,被别的小孩所喜欢
容易分心,注意力不集中
容易分心,注意力不集中
在新的环境中,会紧张或黏住大人,容易失去信心
在新的环境中,会紧张或黏住大人,容易失去信心
对年纪小的儿童和善
对年纪小的儿童和善
经常撒谎或欺骗
经常撒谎或欺骗
受别的小孩作弄或欺负
受别的小孩作弄或欺负
经常自愿地帮助别人(父母、老师或其他小孩)
经常自愿地帮助别人(父母、老师或其他小孩)
做事前会想清楚
做事前会想清楚
会从家里、学校或其他地方偷东西
会从家里、学校或其他地方偷东西
跟大人相处比跟小孩相处融洽
跟大人相处比跟小孩相处融洽
对很多事物感到害怕,容易受惊吓
对很多事物感到害怕,容易受惊吓
做事情能做到底,注意力持久
做事情能做到底,注意力持久
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