数据收集

一．基本资料
医院:
科室:
住院号:
*
1.
性别:
A 男
B女
2.
年龄岁*
*
3.
婚姻状况:
A 未婚
B已婚
C丧偶
*
4.
文化程度:
A 小学及以下
B初中
C高中及中专
D大专及本科
E硕士及以上
*
5.
病程:
A ≤5年
B 5年＜病程≤10年
C 10年＜病程≤15年
D ＞15年
*
6.
病情严重程度
A 轻
B中
C 重
D极重
*
7.
治疗方式:
A 手术切除
B 放化疗
C姑息治疗
*
8.
住院次数:
A ＜5次
B 5-10次
C 10次以上
*
9.
自理程度:
A 完全自理
B 部分自理
C 无法自理
*
10.
第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV₁/FVC）:
*
11.
第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV₁%预计值）
*
12.
动脉血氧分压（PaO₂）:
*
13.
动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）:
*
14.
白细胞:
*
15.
C反应蛋白（CRP）:
*
16.
降钙素原（PCT）:
*
17.
肺总量（TLC）：
*
18.
残气量（RV）:
*
19.
您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?（只选一项）
①一个也没有
② 1-2 个
③ 3-5 个
④6个或 6个以上
*
20.
近一年来您:（只选一项）
①远离家人，且独居一室
②住处经常变动，多数和陌生人住在一起
③和同学，同事或朋友住在一起
④和家人住在一起
*
21.
您与邻居:（只选一项）
①相互之间从不关心，只是点头之交
②遇到困难可能稍微关心
③有些邻居很关心您
④大多数邻居都很关心您
*
22.
您与同事:（只选一项）
①相互之间从不关心，只是点头之交
②遇到困难可能稍微关心
③有些同事很关心您
④大多数同事都很关心您
*
23.

从家庭成员得到支持和照顾（在合适的框内打勾）

无极少一般全力支持
夫妻（恋人）
夫妻（恋人）
父母
父母
儿女
儿女
兄弟姐妹
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
其他成员（如嫂子）
*
24.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:
无任何来源
下列来源（可选多项）
A、配偶;B、其他家人;C、亲戚;D、同事;E、工作单位;F、党团工会等官方或半官方组织;G、宗教、社会团体等非官方组织;H、其它（请列出）
*
25.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:
无任何来源
下列来源（可选多项）
A、配偶;B、其他家人;C、亲戚;D、同事;E、工作单位;F、党团工会等官方或半官方组织;G、宗教、社会团体等非官方组织;H、其它（请列出）
*
26.
您遇到烦恼时的倾诉方式:（只选一项）
（1）从不向任何人倾诉
（2）只向关系极为密切的 1~2 个人倾诉
（3）如果朋友主动询问您会说出来
（4）主动倾诉自己的烦恼，以获得支持和理解
*
27.
您遇到烦恼时的求助方式:（只选一项）
（1）只靠自己，不接受别人帮助
（2）很少请求别人帮助
（3）有时请求别人帮助
（4）有困难时经常向家人、亲友、组织求援
*
28.
对于团体（如党组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您:（只选一项）
（1）从不参加
（2）偶尔参加
（3）经常参加
（4）主动参加并积极活动
*
29.
总体来讲，您的健康状况是:
1
2
3
4
5
*
30.
跟一年以前比，您觉得您现在的健康状况是:
1
2
3
4
5
*
31.

以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制，程度如何?

123
重体力活动。如跑步、举重、参加剧烈运动等
重体力活动。如跑步、举重、参加剧烈运动等
适度活动。如移动一张桌子、扫地、快步走等
适度活动。如移动一张桌子、扫地、快步走等
手提日用品。如买菜、购物等
手提日用品。如买菜、购物等
上几层楼
上几层楼
上一层楼
上一层楼
弯腰、屈膝或下蹲
弯腰、屈膝或下蹲
步行 1500m 以上的路程
步行 1500m 以上的路程
步行 1000m 的路程
步行 1000m 的路程
步行 100m 的路程
步行 100m 的路程
自己洗澡或穿衣
自己洗澡或穿衣
*
32.

在过去 4 个星期里，有多少时间您的工作和日常活动因为身体健康的原因而出现以下这些问题？

12345
减少了多少工作或其他活动时间
减少了多少工作或其他活动时间
有多少时间您想做的事没做成
有多少时间您想做的事没做成
有多少时间您的工作或活动受到限制
有多少时间您的工作或活动受到限制
有多少时间您完成工作或其他活动有困难（比如需要额外的努力）
有多少时间您完成工作或其他活动有困难（比如需要额外的努力）
*
33.

在过去 4 个星期里，有多少时间您的工作和日常活动因为情绪的原因（如感觉压抑或忧虑）而出现以下这些问题？

12345
减少了多少工作或活动时间
减少了多少工作或活动时间
有多少时间您想做的事没做成
有多少时间您想做的事没做成
有多少时间工作或活动不如平时仔细
有多少时间工作或活动不如平时仔细
*
34.

在过去 4 个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或团体的正常社会交往？

1
2
3
4
5
*
35.
在过去 4 个星期里，您有身体疼痛吗？
1
2
3
4
5
*
36.

在过去 4 个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？

1
2
3
4
5
*
37.

以下这些问题是关于过去 4 个星期里您自己的感觉，和发生的事，哪一条最符合您的情况。在过去的 4 个星期有多少时间出现了这种情况。

12345
a)您觉得生活充实：
a)您觉得生活充实：
b)您觉得很紧张：
b)您觉得很紧张：
c)您的情绪非常不好，以至于什么事都不能让您高兴：
c)您的情绪非常不好，以至于什么事都不能让您高兴：
d)您的心里很平静：
d)您的心里很平静：
e)您觉得精力充沛：
e)您觉得精力充沛：
f)您觉得情绪低落：
f)您觉得情绪低落：
g)您觉得筋疲力尽：
g)您觉得筋疲力尽：
h)您是快乐的：
h)您是快乐的：
i)您感觉厌倦：
i)您感觉厌倦：
*
38.

在过去的 4 个星期里，有多少是时间您的身体或情绪问题影响了您的社会活动（如走亲访友）：

1
2
3
4
5
*
39.

请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？

12345
a) 我好像比别人容易生病
a) 我好像比别人容易生病
b) 我跟周围人一样健康
b) 我跟周围人一样健康
c) 我认为我的健康状况在变差
c) 我认为我的健康状况在变差
d)我的健康状况非常好
d)我的健康状况非常好
*
40.
附录4
01234
1、您是否认为，您所照料的病人会向您提出过多的照顾要求？
1、您是否认为，您所照料的病人会向您提出过多的照顾要求？
2、您是否认为，由于护理病人会使自己时间不够？
2、您是否认为，由于护理病人会使自己时间不够？
3、您是否认为，在照料病人和努力做家务及工作之间，你会感到有压力？
3、您是否认为，在照料病人和努力做家务及工作之间，你会感到有压力？
4、您是否认为，因病人的行为而感到为难？
4、您是否认为，因病人的行为而感到为难？
5、您是否认为，有病人在您的身边而感到烦恼？
5、您是否认为，有病人在您的身边而感到烦恼？
 6、您是否认为，您的病人已经影响到了您和您的家人与朋友间的关系？
 6、您是否认为，您的病人已经影响到了您和您的家人与朋友间的关系？
7、您是否认为，对未来感到担心？
7、您是否认为，对未来感到担心？
8、您是否认为，病人依赖于您？
8、您是否认为，病人依赖于您？
9、当病人在您身边时，您感到紧张吗？
9、当病人在您身边时，您感到紧张吗？
10、您是否认为，由于护理病人，您的健康受到影响？
10、您是否认为，由于护理病人，您的健康受到影响？
11、您是否认为，由于护理病人，您没有时间办自己的私事？
11、您是否认为，由于护理病人，您没有时间办自己的私事？
12 您是否认为，由于护理病人，您的社交受到影响？
12 您是否认为，由于护理病人，您的社交受到影响？
*13、您有没有由于病人在家，放弃请朋友来家的想法？
*13、您有没有由于病人在家，放弃请朋友来家的想法？
14、您是否认为，病人只期盼您的照顾，您好像是他/她唯一可依赖的人？
14、您是否认为，病人只期盼您的照顾，您好像是他/她唯一可依赖的人？
15、您是否认为，除外您的花费，您没有余钱护理病人？
15、您是否认为，除外您的花费，您没有余钱护理病人？
16、您是否认为，您有可能花更多的时间护理病人？
16、您是否认为，您有可能花更多的时间护理病人？
17、您是否认为，开始护理以来，按照自己的意愿生活已经不可能了？
17、您是否认为，开始护理以来，按照自己的意愿生活已经不可能了？
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