中青年肿瘤放射治疗患者重返工作准备度的现状及影响因素分析

本问卷每个选项设置为1~5分，极不同意1分，不同意2分，不确定3分，同意4分，非常同意5分。根据自己的实际情况选择适合自己的选项。
*
1.
您认为自己不能再重返工作
极不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
2.
您目前认为自己考虑重返工作的问题没有意义
极不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
3.
您正为重返工作积极准备
极不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
4.
就身体状况而言，您感觉即将可以重返工作
极不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
5.
为了重返工作，您一直增加活动量来恢复体力
极不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
6.
您正在别人的帮助下准备重返工作
极不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
7.
您还没有做好重返工作的准备
极不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
8.
您已经找到平衡身体和工作的方法，使您能重返工作
极不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
9.
您一直在想自己能为重返工作做些什么
极不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
10.
您已经给自己定下了重返工作的具体日期
极不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
11.
您希望自己能想到更多重返工作的办法
极不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
12.
您希望得到一些关于如何重返工作的建议
极不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
13.
您目前认为自己没必要重返工作
极不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
14.
1．您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?
①—个也没有
②1—2个
③3—5个
④6个或6个以上
*
15.
2．近一年来您:
①远离家人，且独居—室。
②住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起。
③和同学、同事或朋友住在一起。
④和家人住在一起。
*
16.
3．您与邻居:
①相互之间从不关心，只是点头之交。
②遇到困难可能稍微关心。
③有些邻居很关心您。
④大多数邻居都很关心您。
*
17.
4．您与同事:
①相互之间从不关心，只是点头之交。
②遇到困难可能稍微关心。
③有些同事很关心您。
④大多数同事都很关心您。
*
18.
5．从夫妻(恋人)得到的支持和照顾
①无
②极少
③一般
④全力支持
*
19.
6．从父母得到的支持和照顾
①无
②极少
③一般
④全力支持
*
20.
7．从儿女得到的支持和照顾
①无
②极少
③一般
④全力支持
*
21.
8．从兄弟姐妹得到的支持和照顾
①无
②极少
③一般
④全力支持
*
22.
9．从家庭其他成员(如嫂子)得到的支持和照顾
①无
②极少
③一般
④全力支持
*
23.
10．过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:
①无任何来源。
②下列来源:(可选多项)
A．配偶;B．其他家人;C．朋友;D．亲戚;E．同事;F．工作单位;G．党团工会等官方或半官方组织;H．宗教、社会团体等非官方组织;I．其它()（输入）
*
24.
11．过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:
①无任何来源。
②下列来源:(可选多项)
A．配偶;B．其他家人;C．朋友;D．亲戚;E．同事;F．工作单位;G．党团工会等官方或半官方组织;H．宗教、社会团体等非官方组织;I．其它()（输入）
*
25.
12．您遇到烦恼时的倾诉方式:
①从不向任何人诉述。
②只向关系极为密切的1—2个人诉述。
③如果朋友主动询问您会说出来。
④主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解。
*
26.
13．您遇到烦恼时的求助方式:
①只靠自己，不接受别人帮助。
②很少请求别人帮助。
③有时请求别人帮助。
④有困难时经常向家人、亲友、组织求援。
*
27.
14．对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您:
①从不参加
②偶尔参加
③经常参加
④主动参加并积极活动。
*
28.
您现在感到疲乏吗 [单选题] *
是
没有（无需回答以下的问题） (请跳至第问卷末尾，提交答卷)
*
29.
您现在所感到的疲乏维持多久了(只填以下其中一个)
分钟： 小时：星期：月：其他(请注明) ：
*
30.
您现在感到的疲乏，为您带来多大程度的忧虑
毫不忧虑非常忧虑
*
31.
您现在感到的疲乏，有没有妨碍您完成工作或学习活动的能力影响有多大
毫无影响非常影响大
*
32.
您现在感到的疲乏，有没有妨碍您探望朋友或与朋友的社交活动影响有多大
毫无影响影响非常大
*
33.
您现在感到的疲乏，有没有妨碍您的性生活
有（请回答第7题）
没有（请回答第8题）
不适用(请回答第8题）
*
34.
如第6题回答“有”，其影响力有多大请回答这题。
毫无影响影响非常大
*
35.
总体而言，您现在感到的疲乏，有没有妨碍您做自己喜欢的事影响有多大
毫无影响影响非常大
*
36.
您如何形容您现在感到的疲乏您疲乏的密度和严重性远致什么程度
轻度重度
*
37.
您如何形容您现在感到的疲乏您所感到的疲乏有多大程度是……程度：即0表示没有，1-3分表示轻度，4-6分表示中度，7-10分表示重度
12345678910
0为令自己愉快的10为令自己不愉快的
0为并不惹自己讨厌的10为惹自己讨厌的
0为没有破坏的10为有破坏性的
0为正面的10为负面的
0为正常的10为异常的
*
38.
您现在有多大程度感到……程度：即0表示没有，1-3分表示轻度，4-6分表示中度，7-10分表示重度
12345678910
0为身体强壮10为身体虚弱
0为清醒10为有睡意
0为有冲劲10为懒洋洋
0为有精神10为疲倦
0为有活力10为无活力
0为有耐性10为不耐烦
0为轻松10为紧张
0为开心10为抑郁
0为能够集中精神10为难以集中精神
0为记忆力良好10为无记性
0为能够清晰的思考10为不能清晰的思考
*
39.
性别
男
女
*
40.
年龄
18-30
30-40
40-50
50岁以上
*
41.
婚姻状况：
已婚（有配偶同住）
已婚（配偶异地）
丧偶
离异
未婚
*
42.
职业
工人
农民
企事业人员
机关单位人员
其他
*
43.
子女数目
0
1
2
3个及以上
*
44.
受教育程度
文盲
小学
初中
高中/中专
大专/本科
硕士及以上
*
45.
居住地
城市
城镇
农村
*
46.
宗教信仰
有
无
*
47.
您的家庭人均月收入［单选题］：
A 1000元以下
B 1000-2999内
C 3000-4999元内
D 5000元及以上
*
48.
支付方式
医保
自费
其他
*
49.
患癌症的种类
消化系统癌症
呼吸系统相关癌症
生殖系统相关癌症
泌尿系统相关癌症
头颈部相关癌症
皮肤及软组织相关癌症
血液及淋巴系统相关癌症
其他
*
50.
您是否合并放疗并发症
是
否
*
51.
放疗时长
1-2周
3-4周
4-8周
8周以上
*
52.
之前的工作类型
体力
脑力
混合
无业
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