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青少年心理状况调查问卷
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亲爱的同学:您好！感谢您参与本次问卷调查，本问卷旨在开展学术研究数据收集。问卷实行完全匿名制，所有数据仅用于学术研究，严格保密您的个人信息，绝不会泄露或用于其他用途。请您根据自身真实情况独立作答，无需参考他人意见，题目无对错之分，凭第一感觉选择即可。作答过程中请尽量不要漏题，完成全程约需 15-20 分钟。若您中途想退出，可随时关闭页面;若您愿意完成全部问卷，衷心感谢您的支持与配合！
以下问题用于了解基本情况，请按实际情况选择，感谢您的配合！
*
1. 您的性别
A. 男
B. 女
*
2. 您的年龄
___周岁
*
3. 您目前的年级
A. 初中
B. 高中
C. 中专 / 职高
D. 大学及以上
E. 其他
*
4. 您的家庭结构
A. 核心家庭（父母 + 子女）
B. 单亲家庭（父亲或母亲一方 + 子女）
C. 重组家庭（父母再婚 + 子女）
D. 隔代抚养（祖辈 + 子女）
E. 其他
*
5. 您是否为独生子女
A. 是
B. 否
*
6. 家庭居住地
A. 城镇
B, 农村
*
7. 您本次就诊的医院类型
A. 精神专科医院
B. 综合医院
*
8. 您目前的已有诊断
【多选题】
A. 抑郁症
B. 焦虑症
C. 双相情感障碍
D. 强迫症
E. 创伤后应激障碍
F. 进食障碍
G. 其他
H. 暂无明确诊断
【第一部分】以下题目请回顾过去 1 年的实际情况作答。每个行为均需回答两个问题 ——"发生的次数" 和 "对身体的伤害程度";若 "发生的次数" 选择 "0 次"，则 "伤害程度" 可跳过不答。请如实填写，您的回答对研究至关重要，感谢您的坦诚！
*
1.1 故意用玻璃、小刀等划伤自己的皮肤（发生次数）
A.0 次
B.1 次
C.2-4 次
D.5 次以上
*
1.1 故意用玻璃、小刀等划伤自己的皮肤（伤害程度，次数为 0 次可跳过）
A. 无
B. 轻度
C. 中度
D. 重度
E. 极重度
*
1.2 故意戳开伤口，阻止伤口的愈合（发生次数）
A.0 次
B.1 次
C.2-4 次
D.5 次以上
*
1.2 故意戳开伤口，阻止伤口的愈合（伤害程度，次数为 0 次可跳过）
A. 无
B. 轻度
C. 中度
D. 重度
E. 极重度
*
1.3 故意用烟头、打火机或其他东西烧 / 烫烫伤自己的皮肤（发生次数）
A.0 次
B.1 次
C.2-4 次
D.5 次以上
*
1.3 故意用烟头、打火机或其他东西烧 / 烫烫伤自己的皮肤（伤害程度，次数为 0 次可跳过）
A. 无
B. 轻度
C. 中度
D. 重度
E. 极重度
*
1.4 故意在身上利字或图案等 (文身为目的除外)（发生次数）
A.0 次
B.1 次
C.2-4 次
D.5 次以上
*
1.4 故意在身上利字或图案等 (文身为目的除外)（伤害程度，次数为 0 次可跳过）
A. 无
B. 轻度
C. 中度
D. 重度
E. 极重度
*
1.5 故意把自己的皮肤刮出血（发生次数）
A.0 次
B.1 次
C.2-4 次
D.5 次以上
*
1.5 故意把自己的皮肤刮出血（伤害程度，次数为 0 次可跳过）
A. 无
B. 轻度
C. 中度
D. 重度
E. 极重度
*
1.6 故意把东西刺入皮肤或插进指甲下（发生次数）
A.0 次
B.1 次
C.2-4 次
D.5 次以上
*
1.6 故意把东西刺入皮肤或插进指甲下（伤害程度，次数为 0 次可跳过）
A. 无
B. 轻度
C. 中度
D. 重度
E. 极重度
*
1.7 故意用头撞击某物，以致出现淤伤（发生次数）
A.0 次
B.1 次
C.2-4 次
D.5 次以上
*
1.7 故意用头撞击某物，以致出现淤伤（伤害程度，次数为 0 次可跳过）
A. 无
B. 轻度
C. 中度
D. 重度
E. 极重度
*
1.8 故意拔自己的头发（发生次数）
A.0 次
B.1 次
C.2-4 次
D.5 次以上
*
1.8 故意拔自己的头发（伤害程度，次数为 0 次可跳过）
A. 无
B. 轻度
C. 中度
D. 重度
E. 极重度
*
1.9 故意用手打墙或玻璃等较硬的东西（发生次数）
A.0 次
B.1 次
C.2-4 次
D.5 次以上
*
1.9 故意用手打墙或玻璃等较硬的东西（伤害程度，次数为 0 次可跳过）
A. 无
B. 轻度
C. 中度
D. 重度
E. 极重度
*
1.10 故意猛烈的乱抓自己，达到了有伤痕或者流血的程度（发生次数）
A.0 次
B.1 次
C.2-4 次
D.5 次以上
*
1.10 故意猛烈的乱抓自己，达到了有伤痕或者流血的程度（伤害程度，次数为 0 次可跳过）
A. 无
B. 轻度
C. 中度
D. 重度
E. 极重度
*
1.11 故意用针、钉子或其它东西把身体某一个部分扎出血（发生次数）
A.0 次
B.1 次
C.2-4 次
D.5 次以上
*
1.11 故意用针、钉子或其它东西把身体某一个部分扎出血（伤害程度，次数为 0 次可跳过）
A. 无
B. 轻度
C. 中度
D. 重度
E. 极重度
*
1.12 故意把皮肤擦出血（发生次数）
A.0 次
B.1 次
C.2-4 次
D.5 次以上
*
1.12 故意把皮肤擦出血（伤害程度，次数为 0 次可跳过）
A. 无
B. 轻度
C. 中度
D. 重度
E. 极重度
*
1.13 故意捶打自己以致出现淤伤（发生次数）
A.0 次
B.1 次
C.2-4 次
D.5 次以上
*
1.13 故意捶打自己以致出现淤伤（伤害程度，次数为 0 次可跳过）
A. 无
B. 轻度
C. 中度
D. 重度
E. 极重度
*
1.14 故意用绳子或其它东西勒自己的手腕腕等部位（发生次数）
A.0 次
B.1 次
C.2-4 次
D.5 次以上
*
1.14 故意用绳子或其它东西勒自己的手腕腕等部位（伤害程度，次数为 0 次可跳过）
A. 无
B. 轻度
C. 中度
D. 重度
E. 极重度
*
1.15 故意让他人打自己或者咬自己以此伤害自己的身体（发生次数）
A.0 次
B.1 次
C.2-4 次
D.5 次以上
*
1.15 故意让他人打自己或者咬自己以此伤害自己的身体（伤害程度，次数为 0 次可跳过）
A. 无
B. 轻度
C. 中度
D. 重度
E. 极重度
*
1.16 故意在没有生命危险情况下让自己触电（发生次数）
A.0 次
B.1 次
C.2-4 次
D.5 次以上
*
1.16 故意在没有生命危险情况下让自己触电（伤害程度，次数为 0 次可跳过）
A. 无
B. 轻度
C. 中度
D. 重度
E. 极重度
*
1.17 故意咬白已以致皮肤破（发生次数）
A.0 次
B.1 次
C.2-4 次
D.5 次以上
*
1.17 故意咬白已以致皮肤破（伤害程度，次数为 0 次可跳过）
A. 无
B. 轻度
C. 中度
D. 重度
E. 极重度
*
1.18 故意在手里点火或触摸火焰（发生次数）
A.0 次
B.1 次
C.2-4 次
D.5 次以上
*
1.18 故意在手里点火或触摸火焰（伤害程度，次数为 0 次可跳过）
A. 无
B. 轻度
C. 中度
D. 重度
E. 极重度
*
1.19 若你还有哪些故意伤害自己的方式没有在此问卷中提及，请写出:
【第二部分】请想象你在郁闷的时候，会想或会做的一些事 (不是你觉得应该做的), 根据结合实际情况，选择一个最能符合自己的选项，在相应的选项上打 "√"。每题只选一项，请不要多选或漏选，答案不存在对与错，凭自己第一感觉回答即可。
*
2.1 我常常想我是多么孤独
A. 从不（1 分）
B. 有时（2 分）
C. 经常（3 分）
D. 总是（4 分）
*
2.2 我常常想:"如果我不能停止想这些，那么我就不能继续做手头的事"
A. 从不（1 分）
B. 有时（2 分）
C. 经常（3 分）
D. 总是（4 分）
*
2.3 我常常想我疲劳、痛苦的感觉
A. 从不（1 分）
B. 有时（2 分）
C. 经常（3 分）
D. 总是（4 分）
*
2.4 我常常想:"集中注意力是多么困难"
A. 从不（1 分）
B. 有时（2 分）
C. 经常（3 分）
D. 总是（4 分）
*
2.5 我常常想我究竟做了什么会导致这样
A. 从不（1 分）
B. 有时（2 分）
C. 经常（3 分）
D. 总是（4 分）
*
2.6 我常常想自己是多么消极被动、毫无动力
A. 从不（1 分）
B. 有时（2 分）
C. 经常（3 分）
D. 总是（4 分）
*
2.7 我常常分析最近发生的事以便理解为什么感到郁闷
A. 从不（1 分）
B. 有时（2 分）
C. 经常（3 分）
D. 总是（4 分）
*
2.8 我常常想我对其他事情感到麻木
A. 从不（1 分）
B. 有时（2 分）
C. 经常（3 分）
D. 总是（4 分）
*
2.9 我常常想我为什么如此不顺心
A. 从不（1 分）
B. 有时（2 分）
C. 经常（3 分）
D. 总是（4 分）
*
2.10 我常常想我为什么总是这样
A. 从不（1 分）
B. 有时（2 分）
C. 经常（3 分）
D. 总是（4 分）
*
2.11 我常常独自思考为什么会这样
A. 从不（1 分）
B. 有时（2 分）
C. 经常（3 分）
D. 总是（4 分）
*
2.12 我常常写下自己正在想的事情并加以分析
A. 从不（1 分）
B. 有时（2 分）
C. 经常（3 分）
D. 总是（4 分）
*
2.13 我常常思考现状，希望它有所好转
A. 从不（1 分）
B. 有时（2 分）
C. 经常（3 分）
D. 总是（4 分）
*
2.14 我常常想如果这种感觉持续的话，就无法集中注意
A. 从不（1 分）
B. 有时（2 分）
C. 经常（3 分）
D. 总是（4 分）
*
2.15 我常常想为什么我有这些问题，而别人却没有
A. 从不（1 分）
B. 有时（2 分）
C. 经常（3 分）
D. 总是（4 分）
*
2.16 我常常想我为什么不能把事情处理得更好
A. 从不（1 分）
B. 有时（2 分）
C. 经常（3 分）
D. 总是（4 分）
*
2.17 常常想我为什么感到如此伤心
A. 从不（1 分）
B. 有时（2 分）
C. 经常（3 分）
D. 总是（4 分）
*
2.18 我常常想我的缺点、失败、错误和过失
A. 从不（1 分）
B. 有时（2 分）
C. 经常（3 分）
D. 总是（4 分）
*
2.19 我常常想，"我对做任何事都提不起劲来"
A. 从不（1 分）
B. 有时（2 分）
C. 经常（3 分）
D. 总是（4 分）
*
2.20 我常常分析自己的性格以便理解为何感到压抑
A. 从不（1 分）
B. 有时（2 分）
C. 经常（3 分）
D. 总是（4 分）
*
2.21 我会常常单独到某个地方去想我的感受
A. 从不（1 分）
B. 有时（2 分）
C. 经常（3 分）
D. 总是（4 分）
*
2.22 我常常想我是多么地生自己的气
A. 从不（1 分）
B. 有时（2 分）
C. 经常（3 分）
D. 总是（4 分）
【第三部分】请用下面的评价尺度描述您的情况:在符合情况的选项空格里打√（评价尺度:从未、罕见、少有、有时、多见、常见、总是）
*
3.1 痛苦的经历使我难以过上理想的生 活 [量表题]
A. 从未（1 分）
B. 罕见（2 分）
C. 少有（3 分）
D. 有时（4 分）
E. 多见（5 分）
F. 常见（6 分）
G. 总是（7 分）
*
3.2 某些感受让我感到害怕 [量表题]
A. 从未（1 分）
B. 罕见（2 分）
C. 少有（3 分）
D. 有时（4 分）
E. 多见（5 分）
F. 常见（6 分）
G. 总是（7 分）
*
3.3 我担心控制不了自己的忧虑和感受 [量表题]
A. 从未（1 分）
B. 罕见（2 分）
C. 少有（3 分）
D. 有时（4 分）
E. 多见（5 分）
F. 常见（6 分）
G. 总是（7 分）
*
3.4 痛苦的记忆破坏了我愉快的生活 [量表题]
A. 从未（1 分）
B. 罕见（2 分）
C. 少有（3 分）
D. 有时（4 分）
E. 多见（5 分）
F. 常见（6 分）
G. 总是（7 分）
*
3.5 情绪扰乱了我的生活 [量表题]
A. 从未（1 分）
B. 罕见（2 分）
C. 少有（3 分）
D. 有时（4 分）
E. 多见（5 分）
F. 常见（6 分）
G. 总是（7 分）
*
3.6 大多数人似乎比我更能应对生活 [量表题]
A. 从未（1 分）
B. 罕见（2 分）
C. 少有（3 分）
D. 有时（4 分）
E. 多见（5 分）
F. 常见（6 分）
G. 总是（7 分）
*
3.7 瞻前顾后阻碍了我成功 [量表题]
A. 从未（1 分）
B. 罕见（2 分）
C. 少有（3 分）
D. 有时（4 分）
E. 多见（5 分）
F. 常见（6 分）
G. 总是（7 分）
【第四部分】以下题目涉及您的家庭情况，请您按照家庭目前实际情况来回答，回答时请点击选择对应选项。请您不要有什么顾虑，认真按您自己的意见回答每个问题，如果您对某问题不太清楚如何回答的话，请您按照估计回答。请您务必回答每一个问题，不要漏项。
4.1以下是关于您家人之间关系的指述，请按家庭目前实际情况回答（选项:从不、极少、有时、经常、总是）
*
4.1.1 在有难处的时候，家庭成员都会尽最大的努力相互支持
A. 从不
B. 极少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
*
4.1.2 我们家的成员比较愿意与朋友商讨个人问题而不太题意与家人商讨
A. 从不
B. 极少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
*
4.1.3 所有家庭成员聚集在一起做事成者玩
A. 从不
B. 极少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
*
4.1.4 在家里，有事大家一起做
A. 从不
B. 极少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
*
4.1.5 家庭成员与朋友的关系比家庭成员之间的关系更密切
A. 从不
B. 极少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
*
4.1.6 家庭成员之间都熟悉每个成员的朋友
A. 从不
B. 极少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
*
4.1.7 家庭成员自己要怍决策时，喜欢与家人一起商量
A. 从不
B. 极少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
*
4.1.8 在我们家，娱乐活动都是全家一起去做的
A. 从不
B. 极少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
*
4.1.9 家庭成员之间的关系是非常密切的
A. 从不
B. 极少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
*
4.1.10 在家中，每个成员习惯单独活动
A. 从不
B. 极少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
*
4.1.11 家庭成员都徒按家庭所作的决定去做事
A. 从不
B. 极少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
*
4.1.12 家庭成员喜欢在一起度过业余时间
A. 从不
B. 极少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
*
4.1.13 这题请您选 "极少"
A. 从不
B. 极少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
*
4.1.14 家庭成员都很主动向家里其他人谈自己的心里话
A. 从不
B. 极少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
*
4.1.15 在家庭中，每个家庭成员的朋友都会受到极为热情约接待
A. 从不
B. 极少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
*
4.1.16 在家里，我们更愿意分开做事，而不太愿意和全家人一起做
A. 从不
B. 极少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
*
4.1.17 家庭成员乐于谈论彼此的兴趣和爱好
A. 从不
B. 极少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
4.2以下是关于家庭冲突的指述，请按实际情况选择 "是" 或 "否"
*
4.2.1 家中经常吵架
A. 是
B. 否
*
4.2.2 家庭成员该此之间很少公开发怒
A. 是
B. 否
*
4.2.3 有时家庭成员发怒时摔东西
A. 是
B. 否
*
4.2.4 家庭成员间驳少发脾气
A. 是
B. 否
*
4.2.5 家庭成员之间经常相互责备和批评
A. 是
B. 否
*
4.2.6 家庭成员有时相互打架
A. 是
B. 否
*
4.2.7 家庭成员常按此想性过对方
A. 是
B. 否
*
4.2.8 家人有矛后时，有时会大声争吵
A. 是
B. 否
4.3以下是关于您家庭经济状况的指述，请回顾过去 1 年情况，选择对应问题出现的次数（选项:从不、很少、中等、经常、总是）
*
4.3.1 我家没有足够的钱买衣服
A. 从不
B. 很少
C. 中等
D. 经常
E. 总是
*
4.3.2 我家没有足够的钱买我喜欢的食物
A. 从不
B. 很少
C. 中等
D. 经常
E. 总是
*
4.3.3 我家没有足够的钱买好的住房
A. 从不
B. 很少
C. 中等
D. 经常
E. 总是
*
4.3.4 我家没有多余的钱供一家去娱乐
A. 从不
B. 很少
C. 中等
D. 经常
E. 总是
4.4以下是关于您和父母之间关系的描述，请按实际情况选择（选项:从不、很少、有时、经常、总是）
*
4.4.1 你和你的父母交议的时候开放自如吗?（爸爸）
A. 从不
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
*
4.4.2 你和你的父母交议的时候开放自如吗?（妈妈）
A. 从不
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
*
4.4.3 当你向你父母表露情感时，你感党舒眼自然吗?（爸爸）
A. 从不
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
*
4.4.4 当你向你父母表露情感时，你感党舒眼自然吗?（妈妈）
A. 从不
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
*
4.4.5 当你要和父母谈话的时候，他们愿意和你交流吗?（爸爸）
A. 从不
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
*
4.4.6 当你要和父母谈话的时候，他们愿意和你交流吗?（妈妈）
A. 从不
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
*
4.4.7 你爸爸成妈妈对你表达感情攻者喜爱的次数多吗?（爸爸）
A. 从不
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
*
4.4.8 你爸爸成妈妈对你表达感情攻者喜爱的次数多吗?（妈妈）
A. 从不
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
*
4.4.9 你爸爸成者妈妈对你真正喜欢的东西了解吗?（爸爸）
A. 从不
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
*
4.4.10 你爸爸成者妈妈对你真正喜欢的东西了解吗?（妈妈）
A. 从不
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
*
4.4.11 如果你遇到困难，你对父母会给你帮助的信心大吗?（爸爸）
A. 从不
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
*
4.4.12 如果你遇到困难，你对父母会给你帮助的信心大吗?（妈妈）
A. 从不
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
*
4.4.13 如果你需要钱，你向你父母要钱时的感党舒服吗?（爸爸）
A. 从不
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
*
4.4.14 如果你需要钱，你向你父母要钱时的感党舒服吗?（妈妈）
A. 从不
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
*
4.4.15 你父母对你所做的事情真正感兴趣吗?（爸爸）
A. 从不
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
*
4.4.16 你父母对你所做的事情真正感兴趣吗?（妈妈）
A. 从不
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
恭喜您完成全部问卷！再次衷心感谢您抽出宝贵时间参与本次调查，您的支持对本研究至关重要。祝您生活愉快，一切顺利！
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