本问卷参考了雷雳和杨洋的青少年病理性互联网使用量表的编制与验证一文。该量表在国内外研究的基础上编制了青少年病理性互联网使用，采用5点计分，得分越高，代表个体成瘾程度越高。该量表包括6个维度，即凸显性、耐受性、强迫性上网/戒断症状、心境改变、社交抚慰、消极后果。为了使该量表更具警示和预防功效，他们还将量表的项目平均得分大于3.15分者界定为“PIU群体”（“病理性使用互联网”，Pathological Internet Use），将量表的项目平均得分大于等于3分小于3.15 分者界定为“PIU边缘群体”，将量表的项目平均得分小于3分者界定为“PIU 正常群体”。
因为上网的关系,我和朋友的交流减少了
因为上网的关系,我和家人的交流减少了
如果一段时间不能上网,我满脑子都是有关网络的内容
在网上与他人交流时,我感觉更自信
如果不能上网,我会很想念上网的时刻
在网上与他人交流时,我感觉更舒适
当我遇到烦心事时,上网可以使我的心情愉快一些
在网上我能得到更多的尊重
如果不能上网,我会感到很失落
当我情绪低落时,上网可以让我感觉好一点
如果不能上网,我的心情会十分不好
当我上网时,我几乎忘记了其它所有的事情
当我不开心时,上网可以让我开心起来
当我感到孤独时,上网可以减轻甚至消除我的独孤感
网上的朋友对我更好一些
网络可以让我从不愉快的情绪中摆脱出来
网络断线或接不上时,我觉得自己坐立不安
我不能控制自己上网的冲动
我发现自己上网的时间越来越长
我只要有一段时间没有上网,就会觉得心里不舒服
我曾因为上网而没有按时进食
我只要有一段时间没有上网,就会觉得自己好像错过了什么
我只要有一段时间没有上网就会情绪低落
我曾不只一次因为上网的关系而睡不到四小时
我曾向别人隐瞒过自己的上网时间
我曾因为熬夜上网而导致白天精神不济
我感觉在网上与他人交流要更安全一些
没有网络,我的生活就毫无乐趣可言
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