2型糖尿病患者健康管理调查问卷

您好！本问卷旨在了解2型糖尿病患者的健康状况、饮食行为、疾病知识、健康信念、自我效能及家庭关怀情况。问卷采用匿名方式，所有信息仅用于学术研究，不会泄露您的个人隐私。请您根据实际情况如实作答，题目没有对错之分。感谢您的配合与支持！
第一部分：个人一般基本资料及健康状况
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄（岁）
请填写您的实际年龄
*
3.
您的身高（厘米）
*
4.
您的体重（公斤）
*
5.
您有无2型糖尿病家族遗传病史
有
无
*
6.
您患2型糖尿病的时间
小于5年
5至10年
11至15年
16至20年
大于20年
*
7.
您的居住地
城镇
农村
*
8.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中（中专、高职、技校）
大学及以上
*
9.
您的职业状态
在职
离退休
自由职业
*
10.
您现和谁住一起
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶子女同住
与父母同住
与他人同住
*
11.
您吸烟么
不吸烟
已戒烟
吸烟
*
13.
您饮酒么
不饮酒
已戒酒
饮酒
*
15.
您最近一次的空腹血糖值（毫摩尔/升）
*
16.
您的治疗方法有哪些【多选题】
饮食治疗
运动治疗
药物治疗
胰岛素治疗
*
17.
您最近一个月能够一直坚持体育锻炼么（每周至少三次，每次至少30分钟中等强度有氧运动）
能
不能
*
18.
您对疾病感到焦虑么
从不
有时
偶尔
经常
总是
*
19.
您有无糖尿病并发症【多选题】
心脑血管病变
肾脏病变
视网膜病变
周围血管病变
神经病变
无
未检查
不清楚
*
20.
您对自己健康状况的总体评价是
非常健康
健康
一般
不太健康
非常不健康
问卷星提供技术支持
举报