寻乌中学未成年不良行为摸排统计问卷

各班主任：
       请认真对照第12问、13问、14问的行为清单，逐一摸排，并在9月20日前完成如实填报、提交。
                                                                                                     寻乌中学政保处
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1.
所在年级
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2.
所在班级
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3.
学生姓名
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4.
学生身份证号码
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5.
学生年龄
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6.
学生户籍所在地
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7.
学生现居住地
请具体填写到村小组、街道或小区门牌号
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8.
家长姓名
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9.
家长联系电话
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10.
班主任姓名
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11.
班主任联系电话
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12.
高风险不良行为情况【请选择1-5项】
无
多次欺凌斗殴、敲诈滋事，有治安处置记录
混迹社会人员、夜不归宿
心理极端冲动
监护严重缺失，极易发生违法犯罪、严重不良行为
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13.
中风险不良行为情况【请选择1-4项】
无
经常逃课旷课违纪
偶发打架、烟酒、不良网络行为
严重逆反对抗，家庭教育薄弱，不良行为有升级趋势
反复同学冲突、软欺凌
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14.
低风险不良行为情况【请选择1-2项】
无
偶发轻微违纪、同学小口角，无暴力及主观恶意，家庭教育基本到位，经教育引导可改正，整体风险可控
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15.
该学生是否有违法犯罪记录
否
是
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