住院患者身体约束适度实施率专项查检表

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1.
科室
心内一科
心内二科
心内三科
心内四科
心内五科
心内六科
心外一科
心外二科
血管外科
结构病区
特需病房
CCU
ICU
EICU
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2.
基本信息
患者姓名
患者姓名
住院号
住院号
责任护士
责任护士
3.
遵循最小化约束原则
是否不适用
保护性约束：非一类管路的认知障碍患者（昏迷患者或肌力≤2级的患者除外）    
保护性约束：非一类管路的认知障碍患者（昏迷患者或肌力≤2级的患者除外）    
限制性约束：ECMO/气管插管患者/一类管路的认知障碍患者（昏迷患者或肌力≤2级的患者除外）
限制性约束：ECMO/气管插管患者/一类管路的认知障碍患者（昏迷患者或肌力≤2级的患者除外）
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4.
告知约束目的：约束前向患者/家属告知目的、风险，并签署签署知情同意书
是
否
不适用
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5.
约束部位：约束部位应给予皮肤保护
是
否
不适用
6.
约束松紧度和有效性
是否不适用
约束带/约束手套腕部松紧度以能容纳1～2横指为宜，避免压迫关节、血管、神经
约束带/约束手套腕部松紧度以能容纳1～2横指为宜，避免压迫关节、血管、神经
约束带/约束手套的带子应固定在患者不可及处，不应固定于可移动物体上
约束带/约束手套的带子应固定在患者不可及处，不应固定于可移动物体上
保持约束肢体的功能位及一定活动度，限制性约束约束后手臂抬高不超过30°
保持约束肢体的功能位及一定活动度，限制性约束约束后手臂抬高不超过30°
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7.
约束过程的观察：每2h松解约束带/约束手套查看局部皮肤颜色、温度、感觉、局部血运等情况
是
否
不适用
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8.
约束环境：约束中宜使用床挡,病床制动并降至最低位
是
否
不适用
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9.
解除时机评估：符合约束解除指征时应及时解除约束
是
否
不适用
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10.
约束记录与医嘱匹配度：查看约束记录开始时间与医嘱是否一致
是
否
不适用
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11.
记录约束部位皮肤情况：每2h观察并记录约束约束松紧度、局部皮肤颜色、温度、感觉、局部血运等情况
是
否
不适用
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12.
开始/结束约束有记录：开始约束/解除有评估记录
是
否
不适用
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13.
查检者
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