未成年人心理健康调查

亲爱的同学:

你好!这是一份帮助我们了解同学们心情和生活的小问卷。它不是考试,没有对错,也不会给你打分。请你根据自己的真实想法来回答就好。你的答案我们会保密,只用于研究,不会告诉别人,也不会写上你的名字。如果有的问题你不想回答,可以跳过;任何时候想停下来都可以。谢谢你的帮助!

第一部分 基本情况
请在符合你情况的□里打“√”,或在横线上填写。
*
1.
你的学校?
*
2.
 你的性别?
3.
 你的年龄: 岁   年级: 年级*
*
4.
 你现在住校吗? 
住校
走读(不住校)
*
5.
 你爸爸妈妈外出打工的情况:
爸爸妈妈都外出
只有爸爸外出
只有妈妈外出
都在家
*
6.
他们外出打工大约有多久了:
半年以内
半年到1年
1到3年
3年以上
*
7.
现在主要照顾你生活的人是:
爷爷奶奶/外公外婆
其他亲戚
爸爸或妈妈一方
其他
*
8.
你和爸爸妈妈联系的频率大约是:
几乎每天
每周几次
每月几次
很少联系
*
9.
爸爸妈妈大约多久回来看你一次:
每月
每几个月
半年到一年
一年以上
第二部分
下面是一些描述你平时感受和表现的句子。请根据这些情况在你身上出现的多少,在相应的格子里打“√”。选项含义:从不=几乎没有;偶尔=有时会有;经常=比较多;总是=差不多每次都这样。每题只选一个,凭第一感觉回答即可。
*
10.
我会莫名其妙地感到心烦或不安。
从不
偶尔
经常
总是
*
11.
遇到一点小事,我就容易紧张、担心。
从不
偶尔
经常
总是
*
12.
我常常觉得心里不快乐、高兴不起来。
从不
偶尔
经常
总是
*
13.
晚上我有时会睡不着,或睡得不安稳。
从不
偶尔
经常
总是
*
14.
我常常觉得没有力气、提不起精神。
从不
偶尔
经常
总是
*
15.
大多数时候,我的心情都是愉快的。
从不
偶尔
经常
总是
*
16.
在学校里,我常常感到孤单。
从不
偶尔
经常
总是
*
17.
我觉得没有人真正了解我。
从不
偶尔
经常
总是
*
18.
课间或放学后,我常常一个人待着。
从不
偶尔
经常
总是
*
19.
我很希望有人能多陪陪我。
从不
偶尔
经常
总是
*
20.
我有可以说心里话的好朋友。
从不
偶尔
经常
总是
*
21.
我常常觉得自己不如别人。
从不
偶尔
经常
总是
*
22.
做错了事,我会长时间地责怪自己。
从不
偶尔
经常
总是
*
23.
我觉得自己好像什么都做不好。
从不
偶尔
经常
总是
*
24.
别人批评我时,我会难过很久。
从不
偶尔
经常
总是
*
25.
我觉得自己是个有优点的人。
从不
偶尔
经常
总是
*
26.
总的来说,我对自己感到满意。
从不
偶尔
经常
总是
*
27.
和不熟悉的人说话时,我会很紧张。
从不
偶尔
经常
总是
*
28.
我担心同学们不喜欢我。
从不
偶尔
经常
总是
*
29.
在集体活动中,我常常觉得不自在。
从不
偶尔
经常
总是
*
30.
我不太敢在课堂上举手发言。
从不
偶尔
经常
总是
*
31.
我能比较轻松地和同学相处。
从不
偶尔
经常
总是
*
32.
遇到困难时,我知道可以找谁帮忙。
从不
偶尔
经常
总是
*
33.
一想到考试,我就很紧张。
从不
偶尔
经常
总是
*
34.
担心成绩不好,让我压力很大。
从不
偶尔
经常
总是
*
35.
上课时,我很难集中注意力。
从不
偶尔
经常
总是
*
36.
作业遇到不会的,我会很着急、想放弃。
从不
偶尔
经常
总是
*
37.
我对自己的学习有信心。
从不
偶尔
经常
总是
*
38.
我常常控制不住自己的脾气。
从不
偶尔
经常
总是
*
39.
我会因为一点小事就和别人吵架或动手。
从不
偶尔
经常
总是
*
40.
我有时会做一些不该做的事。
从不
偶尔
经常
总是
*
41.
我能管好自己的行为。
从不
偶尔
经常
总是
*
42.
我很想念不在身边的爸爸或妈妈。
从不
偶尔
经常
总是
*
43.
见不到爸爸妈妈的时候,我会觉得难过。
从不
偶尔
经常
总是
*
44.
我担心爸爸妈妈在外面过得好不好。
从不
偶尔
经常
总是
*
45.
在家里,我能感到安心、踏实。
从不
偶尔
经常
总是
*
46.
和爸爸妈妈联系时,我能说出自己的心里话。
从不
偶尔
经常
总是
*
47.
就算遇到麻烦,我相信也有大人会保护我。
从不
偶尔
经常
总是
第三部分
*
48.
遇到困难或不开心时,首先向谁求助?
父母
老师
监护人
同学/朋友
没人可说
*
49.
与监护人的关系如何?
非常融洽
一般
关系紧张
很少沟通
*
50.
学校和老师是否关心你的心理状况?
非常关心
一般
不关心
*
51.
是否有固定的好朋友可以倾诉?
有,很多
有一两个
没有
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