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乙肝数据
录音中...
*
1.
姓名
*
2.
患者电话
*
3.
就诊日期
*
4.
性别
男
女
*
5.
出生日期
6.
年龄（岁）
*
7.
身高（cm）
*
8.
体重（kg）
9.
体重指数（BMI）
若未自动计算，请手动输入
10.
吸烟史
是
否
11.
饮酒史
是
否
12.
乙肝家族史
【
最多
选择4项】
乙肝
肝硬化
肝癌
无
*
13.
是否已确诊乙肝
是
否
*
14.
乙肝确诊时间
*
15.
HBV-DNA（IU/mL）
*
16.
乙肝血清学标志物
HBsAg
HBsAg
HBsAb
HBsAb
HBeAg
HBeAg
HBeAb
HBeAb
HBcAb
HBcAb
17.
是否诊断肝硬化
是
否
*
18.
CAP（dB/m）
*
19.
肝脏硬度值（kPa）
*
20.
患者进行过以下哪些检查？
【
最多
选择7项】
彩超
胸片
CT平扫
CT增强
MRCP
MRI
肝穿
21.
彩超检查结果描述
22.
胸片检查结果描述
23.
CT平扫结果描述
24.
CT增强结果描述
25.
MRCP结果描述
26.
MRI结果描述
27.
肝穿刺活检结果描述
*
28.
是否服用乙肝抗病毒药物
是
否
29.
药物名称：
，开始用药时间（YYYY-MM-DD）：
，每日剂量：
，规律服用（是/否）：
，停药时间（若未停药留空）：
*
30.
是否服用保肝药
是
否
31.
药物名称：
，开始用药时间（YYYY-MM-DD）：
，每日剂量：
，规律服用（是/否）：
，停药时间（若未停药留空）：
32.
药物名称：
，开始用药时间（YYYY-MM-DD）：
，每日剂量：
，规律服用（是/否）：
，停药时间（若未停药留空）：
33.
药物名称：
，开始用药时间（YYYY-MM-DD）：
，每日剂量：
，规律服用（是/否）：
，停药时间（若未停药留空）：
*
34.
是否诊断脂肪肝
是
否
35.
诊断时间（YYYY-MM-DD）：
，是否使用药物治疗（是/否）：
，若使用，药物名称：
，每日剂量：
，开始用药时间：
，规律服用：
，停药时间：
36.
诊断时间（YYYY-MM-DD）：
，是否使用药物治疗（是/否）：
，若使用，药物名称：
，每日剂量：
，开始用药时间：
，规律服用：
，停药时间：
37.
诊断时间（YYYY-MM-DD）：
，是否使用药物治疗（是/否）：
，若使用，药物名称：
，每日剂量：
，开始用药时间：
，规律服用：
，停药时间：
38.
是否诊断高脂血症
是
否
39.
诊断时间（YYYY-MM-DD）：
，是否使用降脂药（是/否）：
，若使用，药物名称：
，每日剂量：
，开始用药时间：
，规律服用：
，停药时间：
40.
是否诊断糖尿病
是
否
41.
诊断时间（YYYY-MM-DD）：
，是否使用降糖药（是/否）：
，若使用，药物名称：
，每日剂量：
，开始用药时间：
，规律服用：
，停药时间：
42.
是否诊断高血压
是
否
43.
诊断时间（YYYY-MM-DD）：
，是否使用降压药（是/否）：
，若使用，药物名称：
，每日剂量：
，开始用药时间：
，规律服用：
，停药时间：
44.
收缩压（mmHg）：
，舒张压（mmHg）：
45.
是否诊断高尿酸血症
是
否
46.
诊断时间（YYYY-MM-DD）：
，是否使用降尿酸药（是/否）：
，若使用，药物名称：
，每日剂量：
，开始用药时间：
，规律服用：
，停药时间：
47.
是否诊断甲状腺功能异常（甲亢/甲减）
是
否
48.
诊断时间（YYYY-MM-DD）：
，具体类型（甲亢/甲减）：
，是否使用治疗药物（是/否）：
，若使用，药物名称：
，每日剂量：
，开始用药时间：
，规律服用：
，停药时间：
49.
是否诊断维生素D缺乏
是
否
50.
诊断时间（YYYY-MM-DD）：
，是否使用维生素D补充剂（是/否）：
，若使用，药物名称：
，每日剂量：
，开始用药时间：
，规律服用：
，停药时间：
51.
是否诊断骨质疏松
是
否
52.
诊断时间（YYYY-MM-DD）：
，是否使用抗骨质疏松药物（是/否）：
，若使用，药物名称：
，每日剂量：
，开始用药时间：
，规律服用：
，停药时间：
*
53.
化验检查结果（一）
总蛋白（g/L）：
总蛋白（g/L）：
白蛋白（g/L）：
白蛋白（g/L）：
球蛋白（g/L）：
球蛋白（g/L）：
ALT（U/L）：
ALT（U/L）：
AST（U/L）：
AST（U/L）：
碱性磷酸酶（U/L）：
碱性磷酸酶（U/L）：
γ-谷氨酰转移酶（U/L）：
γ-谷氨酰转移酶（U/L）：
总胆红素（μmol/L）：
总胆红素（μmol/L）：
直接胆红素（μmol/L）：
直接胆红素（μmol/L）：
间接胆红素（μmol/L）：
间接胆红素（μmol/L）：
总胆汁酸（μmol/L）：
总胆汁酸（μmol/L）：
尿素（mmol/L）：
尿素（mmol/L）：
肌酐（μmol/L）：
肌酐（μmol/L）：
GFR（ml/min）：
GFR（ml/min）：
AFP（ng/mL）：
AFP（ng/mL）：
血红蛋白（g/L）：
血红蛋白（g/L）：
白细胞（×10^9/L）：
白细胞（×10^9/L）：
血小板（×10^9/L）：
血小板（×10^9/L）：
甘油三酯（mmol/L）：
甘油三酯（mmol/L）：
总胆固醇（mmol/L）：
总胆固醇（mmol/L）：
HDL（mmol/L）：
HDL（mmol/L）：
LDL（mmol/L）：
LDL（mmol/L）：
54.
化验检查结果（二）
空腹血糖（mmol/L）：
空腹血糖（mmol/L）：
餐后2h血糖（mmol/L）：
餐后2h血糖（mmol/L）：
糖化血红蛋白（%）：
糖化血红蛋白（%）：
胰岛素水平（μU/mL）：
胰岛素水平（μU/mL）：
促甲状腺素（mIU/L）：
促甲状腺素（mIU/L）：
游离T3（pmol/L）：
游离T3（pmol/L）：
游离T4（pmol/L）：
游离T4（pmol/L）：
甲状腺球蛋白抗体（IU/mL）：
甲状腺球蛋白抗体（IU/mL）：
甲状腺过氧化物酶抗体（IU/mL）：
甲状腺过氧化物酶抗体（IU/mL）：
维生素D（nmol/L）：
维生素D（nmol/L）：
尿酸（μmol/L）：
尿酸（μmol/L）：
55.
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