太原市聋人学校拟录取学生（小学）心理健康状态调查（家长版）

第一部分

亲爱的家长朋友:

以下是关于儿童感觉统合能力评定的量表，还请家长同志仔细阅读，在对照儿童平日的表现，认真填写。根据儿童的情況在从不5, 很少4、有时候3、常常2、总是如此1。题中若包括多项，只要有一项符合就算。本次测试仅用于了解孩子当前的生理心理健康状态，测试结果会严格保密，请您放心作答，感谢您的配合！

4.特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕，或者是特别容易晕。

5.喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累或乘车时经常晕车。

6.虽然看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，门墙。

7.行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边。

8.手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。

9.俯卧地板和床上，头，颈，脚无法抬高。

10.爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。

11.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。

12.喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。

13.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。

14.表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。

15.分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。

16.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。

17.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。

18.对亲人特别攀躁，强词夺理，到陌生环境则害怕，常常不久就要求离开。

19.害怕到新场合，常常不久便要求离开。

20.偏食，挑食，不吃青菜或软皮肉、鱼类。

21.害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。

22.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。

23.看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。

24.严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。

25.早上懒床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家。

26.容易生小病，并生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。

27.常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。

28.换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。

29.独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。

30.不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。

31.过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。

32.怕玩沙土，水，有洁僻倾向。

33.不喜欢直接视觉接触，常必须用手势来表达其需要。

34.对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。

35.听而不见，过分安静，表情冷摸又无故嘻笑。

36.如果您在认真填写，请您选择“总是如此”

37.过度安静或坚持奇怪玩法。

38.喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。

39.内向，软弱，爱哭又常会触摸生殖器官。

40.穿脱衣裤，钮扣，拉链，系鞋带动作缓慢，笨拙。

41.顽固，偏执，不合群，孤僻。

42.吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。

43.语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。

44.懒惰，行动慢，作事没有效率。

45.不喜欢翻跟头，打滚，爬高。

46.上幼儿园，仍不会洗手，擦脸，剪纸及自己擦屁股。

47.上幼儿园（大，中班）仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千。

48.对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。

49.不善于玩积木，组合东西，排队，投球。

51.到新的陌生环境很容易迷失方向。

52.看来有正常智慧，但学习阅读或做算数特别困难。

53.阅读常跳字，抄写常漏字，漏行，写字笔划常颠倒。

54.不专心，坐不住，上课常左右看。

55.用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而常超出格子外。

56.看书容易眼酸，特别害怕数学。

57.认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句。

58.混淆背景中的特殊图形，不易看出或认出。

59.对老师的要求及作业无法有效完成，做作业拖拉。

60.使用工具能力差，对劳作或家事均做不好。

61.自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。

62.对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。

第二部分

Achenbach儿童行为量表(Child Behavior Checklist，以下简称CBCL)是系美国心理学家Achenbach及Edelbrock于1976年编制的父母用量表，这套量表目前是国际上最常用的儿童行为评定量表之一，这一量表主要用于筛查儿童的社交能力和行为问题。请您继续根据实际情况填写。

63.行为幼稚与其年龄不符

行为问题部分
从此题开始，根据儿童半年之内的行为情况填写

无

有

经常有

119.找不到原因的躯体症状