报名表

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1.
学生姓名
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2.
学生性别
男
女
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3.
学员民族
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4.
学员出生日期：
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5.
学员生源类型
机关干部子女
青山铺社区干部子女
天华村干部子女
广福村干部子女
赛头村干部子女
洪河村干部子女
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6.
学员身份证号（用于购买保险）
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7.
学员当前就读学校
*
8.
当前年级段
开学升一年级
开学升二年级
开学升三年级
开学升四年级
开学升五年级
开学升六年级
开学升七年级
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9.
家庭住址
*
10.
父亲信息填写
姓名
姓名
身份证号
身份证号
联系电话
联系电话
工作单位
工作单位
*
11.
母亲信息填写
姓名
姓名
身份证号
身份证号
联系电话
联系电话
工作单位
工作单位
12.
紧急联系人信息填写
姓名
姓名
身份证号
身份证号
联系电话
联系电话
工作单位
工作单位
*
13.
是否有既往病史
否
是（请说明）
*
14.
是否有过敏史
否
是（请说明）
*
15.
是否有特殊饮食禁忌
否
是（请说明）
*
16.
是否长期服用药物
否
是（请说明）
*
17.
有无需要特别关注的其他健康情况
无
有（请注明）
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