海南省幽门螺旋杆菌感染调查2

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1.
尊敬的参与者:尊敬的参与者：

我们邀请您参加《海南省幽门螺杆菌感染情况问卷调查》的课题研究。

请问您是否自愿参加本研究？

同意参加此研究
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2.
您之前是否做过呼气试验
是
否
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3.
您的姓名
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4.
您的性别
男
女
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5.
您的出生日期【例:1960-01-01】
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6.
您的民族
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7.
您的手机号码
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8.
您的常住地为【即过去一年内居住超过6个月的地区】
海口市
三亚市
儋州市
文昌市
万宁市
琼海市
澄迈县
乐东县
东方市
临高县
陵水县
定安县
屯昌县
昌江县
琼中县
白沙县
保亭县
五指山市
三沙市
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9.
您的常住地类型
乡村
城镇
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10.
您的身高【请填写数字，cm】
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11.
您的体重【请填写数字，kg】
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12.
您的职业
工人
农民
教师
管理/科技人员
医务人员
学生
军人
退休
个体
其他
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13.
您的教育状况
初中及以下
中专及高中
大专
本科及以上
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14.
您的婚姻状况
未婚
已婚
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15.
您的饮用水类型
生水
白开水
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16.
您主要的进餐方式
个人用餐
聚集用餐
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17.
您的餐食来源（按自己情况排序） [排序题，请在中括号内依次填入数字] 【排序题】
  • 自行烹煮
  • 餐馆用餐
  • 外卖
  • 单位食堂
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18.
您的吸烟情况
不吸烟
很少（＜20支/周）
经常（≧20支/周）
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19.
您的饮酒情况
不饮酒
很少（＜2次/周）
经常（≧2次/周）
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20.
您的家庭年收入大概为
＜10万
10—20万
20—30万
＞30万
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21.
您近三月有无胃肠道症状【可多选】: 【多选题】
无
腹痛、腹胀
嗳气、呃逆
反酸、烧心
恶心、呕吐
厌食
腹泻
便秘
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22.
您既往胃镜检查情况【可多选】 【多选题】
未查
反流性食管炎
浅表性胃炎
糜烂性胃炎
出血性胃炎
萎缩性胃炎
十二指肠溃疡
胃溃疡
肠上皮化生
胃息肉
胃癌
其他
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23.
您在过去一年是否曾被诊断患有以下疾病 【多选题】
无
呼吸道感染
泌尿系感染
皮肤及软组织感染
鼻炎/鼻窦炎
胃肠道感染
咽炎/喉炎
口腔感染
生殖系统感染（如前列腺炎、宫颈炎、阴道炎）
眼部感染（如结膜炎）
血液系统感染（如菌血症、败血症）
其他
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24.
 您最近一年使用过的抗生素有【可多选】 【多选题】
无
青霉素
阿莫西林
头孢菌素
左氧氟沙星
呋喃唑酮
克拉霉素
甲硝唑
替硝唑
四环素
多西环素
米诺环素
庆大霉素
其他
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25.
您既往是否有以下疾病【可多选】 【多选题】
无
糖尿病
高血压
COPD（慢性阻塞性肺疾病）
肺结核
冠心病
病毒性肝炎
其他
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