智童楷素养中心研学游统计表

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1.
学生姓名
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2.
学生性别
男
女
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3.
学生身份证号
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4.
监护人姓名
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5.
监护人联系电话
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6.
紧急联系人姓名
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7.
紧急联系人联系电话
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8.
是否晕车
是
否
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9.
是否有食物过敏史
是
否
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10.
若有食物过敏史，请具体说明过敏原（无过敏史可不填）
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11.
是否有药物过敏史
是
否
*
12.
若有药物过敏史，请具体说明过敏原（无过敏史可不填）
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