病例报告表(CRF)
问卷说明
病例报告表
(CRF)
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病例报告表(CRF)
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第一部分 基本信息
*
A1 姓名
A2 就诊卡号
【系统中能显示患者就诊医院】
*
A3 性别 男 □女（STO
P-Ban
g）
A4 出生年月
年
月（STOP-Bang）
*
*
A5 您的手机号码
（设置位数检验）
*
A6 现居住地
城市
农村
A7 您的民族 □汉族 □回族 □土家族 □苗族 □其他民族
*
*
A8 您的文化程度
小学/以下
初中
高中/中专/技校
大专/大学
硕士/博士
A9 您目前的婚姻状况 □未婚 □已婚 □离婚/分居 □丧偶 □其他
A10 您当前的职业状态是?
在职
退/离休
待业
学生
其他____
第二部分
个人饮食信息
吸烟情况
*
B1
您有没有吸烟的情况？
【多选题】
没有（跳转至B6）
选项2
B2 您平均每天吸多少支香烟?
支
B3 您开始吸烟的年龄是多少岁?
岁
B4 您戒烟时的年龄是多少岁?
岁电子烟
B5 您是否使用电子烟? 否 是，共使用了
年饮酒情况
B6 您有没有喝酒的习惯?
0.没有
没有
1.以前有，现在没有
2.少于1次/月
3.1-3次/月
4.1-2次/周
5.3次/周或以上
B7 经常喝什么酒?
1.啤酒
2.红酒
3.烈性酒(如白酒）
4.果酒等
5.其他类型___
B8 您平均每天饮酒的量是?
两 (折算成白酒，1瓶啤酒、半斤黄酒、3两红酒折合白酒1两)饮茶情况
B9 您有没有喝茶的习惯?
0.没有
1.以前有，现在没有
2.少于1次/月
3.1-3次/月
4.1-2次/周
5.3次/周或以上
B10 请问您通常喝红茶还是绿茶?
1.红茶
2.绿茶
3.两者都喝
B11 您平均每天喝茶的量是?
杯（每杯按标准容量约150毫升折算，例如:1杯绿茶、1杯红茶等。请根据实际饮用量填写）咖啡情况
B12 您有没有喝咖啡的习惯?
0.没有
1.以前有，现在没有
2.少于1次/月
3.1-3次/月
4.1-2次/周
5.3次/周或以上
B13 您平均每天饮用咖啡的量是? ___ 杯（请折算成标准杯，1标准杯约等于240毫升。例如:1杯拿铁、1杯美式、半杯浓缩咖啡等分别按实际比例折算）
第三部分 既往史
*
C1您是否曾因以下疾病接受过医生诊断或正在服用相关治疗药物?
无
（1）睡眠相关疾病（失眠症、睡眠呼吸障碍类、其他睡眠障碍）
（2）内科相关疾病①心血管系统
C2 您是否患有心血管相关疾病？
【多选题】
无
高血压
心脏病
冠心病
其他
*
D1 是否打鼾? ☐ 否 ☐ 是
D2 发现睡觉打鼾有几年?
年
*
D3 您打鼾的声音大吗，比说话的声音大或者关上门都能听见?(家属是否抱怨过)（STOP-Bang） ☐ 否 ☐ 是
*
D4 有人发现您睡眠中有呼吸暂停吗?(鼾声突然中断，并且没有呼吸声 )（STOP-Bang） ☐ 否 ☐ 是
D5 晨起是否口干、口苦? ☐ 否 ☐ 是
*
D6 您白天感到疲倦、劳累或嗜睡吗?（STOP-Bang） ☐ 否 ☐ 是
D7 近一年来打鼾是否进行性加重?
【多选题】
否
是
第五部分
治疗情况
E1 是否进行过持续正压通气治疗(CPAP)?
【多选题】
是，多久时间
否
E2是否应用口腔矫治器治疗?
☐否
☐是，开始使用时间____年____月
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