1型糖尿病患者胰岛素剂量自我调整决策能力调查

第一部分人口学资料

姓名

性别:

男

女

年龄:周岁*

婚姻状况:

未婚

已婚

离异

丧偶

居住地:

城镇

农村

家庭月人均收入（元）:

<3000

3000~5000

5001~8000

>8000

医疗付费形式:

自费

医保

10.

糖尿病病程:自被诊断 1 型糖尿病至今年个月*

11.

身高: cm 体重: kg 腰围: cm 臀围:: cm*

12.

最近一次空腹血糖: mmol/L*

13.

最近一次餐后2小时血糖 mmol/L*

14.

最近一次糖化血红蛋白（HbA1c）: %*

15.

胰岛素治疗方式:

多次皮下胰岛素注射（MDI）

持续皮下胰岛素输注（胰岛素泵，CSII）

其他

16.

是否接受过碳水化合物计数（CC）相关系统教育?

是

否

17.

过去的1个月内是否出现过自觉低血糖症状？

无

有

18.

3.过去的1个月内是否出现过需他人协助或就医的重度低血糖？

无

有

19.

过去的一年内是否曾发生糖尿病酮症酸中毒（DKA）?

从未

曾发生 1 次

曾发生 ≥2 次

21.

一级亲属（父母、子女、亲兄弟姐妹）是否有糖尿病史?

有

无

不清楚

22.

吸烟情况:

从不吸烟

吸烟

已戒烟

23.

饮酒情况:

不饮酒

已戒酒

饮酒

24.

您开始使用胰岛素治疗至今大约多久?

<1年

1–4 年

5–9年

≥10 年

25.

您的餐时胰岛素剂量主要属于哪一种方式?

固定剂量，每次吃饭基本都打同样的单位数

在大致固定的基础上，偶尔根据血糖或进食量微调

主要根据碳水化合物量和血糖结果灵活调整

不清楚/医护人员或家人完全帮我决定

26.

（多选）您是否接受过胰岛素剂量调整相关健康教育?通过哪些途径?【多选题】

住院或门诊由内分泌医生讲解

由糖尿病专科护士讲解

参加过医院/门诊组织的糖尿病教育课程或小组宣教

通过线上途径系统学习（如微信群、公众号、视频课程等）

未接受过与胰岛素剂量调整相关的健康教育

27.

您对自己目前掌握的胰岛素使用和剂量调整知识与技能评价是:

已基本完全掌握，能熟练应用

掌握了一部分，简单情况可以自己处理

掌握得不够，很多时候还是不知道怎么办

几乎不了解，完全依赖医护人员或家人

28.

（多选）在使用胰岛素和调整剂量的过程中，您主要遇到的困难有哪些?【多选题】

不太懂如何根据血糖和饮食来调整剂量

担心低血糖，不敢增加剂量

生活作息不规律，很难按照计划打针和监测

记不住或不会使用医生提供的调整公式/规则

家人或同伴缺少支持

其他

第二部分餐时胰岛素剂量自我调整行为问卷

第三部分餐时胰岛素剂量自我调整知识与技能

36.

下列哪一种食物最主要是碳水化合物，最容易升高餐后血糖?

37.

下列哪一种食物对血糖影响最小，可以认为几乎不含碳水化合物?

38.

已知:1 份主食≈10 克碳水化合物。一小碗白米饭（约 2 份主食）大约含多少克碳水?

39.

已知:10 克碳水≈1 单位餐时胰岛素。这顿饭你一共吃约 50 克碳水，大约需要打多少单位餐时胰岛素?

40.

目标餐前血糖为 6 mmol/L，1 单位胰岛素可降低约 2 mmol/L。今天晚餐前血糖为 10 mmol/L，吃的和昨天一样，昨天原来的餐时剂量刚好合适。今天在原有剂量基础上，大约应加多少单位胰岛素?

41.

晚餐吃的和平时一样，餐前血糖也正常，但计划餐后快走 40 分钟（中等强度运动）。这次餐时胰岛素最合适的做法是?

A. 按平时固定剂量注射，不做调整

B. 在平时剂量基础上减少 1~2 单位

C. 在平时剂量基础上增加 1~2 单位

D. 完全不打餐时胰岛素

E.不清楚

42.

如果你在餐后 2 小时出现出汗、心慌、手抖，测血糖为 3.2 mmol/L，下列哪一种处理最恰当?

A. 立刻多打几单位速效胰岛素

B. 先吃或喝 15 克左右含糖食物，再复查血糖

C. 立即停止所有胰岛素治疗 24 小时

D. 只喝白开水，等待血糖自行升高

E.不清楚

43.

平时你晚餐吃 50 克碳水时，打 5 单位餐时胰岛素，血糖控制良好。目标餐前血糖 6 mmol/L，1 单位胰岛素可降低约 2 mmol/L。今天晚餐计划吃60克碳水，餐前血糖为10mmol/L。这顿大约应打多少单位餐时胰岛素?

1型糖尿病患者餐时胰岛素剂量自我调整决策能力量表

44.

您好!该问卷用于了解您的餐时胰岛素剂量自我调整相关情况，以期为将来采取相应措施改善1型糖尿病患者餐时胰岛素剂量调整决策能力及行为状况提供科学依据。请您认真阅读每一部分的说明，根据您的实际情况打✔

	非常不同意	不同意	一般	同意	非常同意
1.我清楚知道餐时胰岛素剂量不是固定的，需要根据进食量和血糖调整。
1.我清楚知道餐时胰岛素剂量不是固定的，需要根据进食量和血糖调整。
2.我理解主食、含糖饮料、甜点等碳水化合物含量高的食物会明显影响餐后血糖。
2.我理解主食、含糖饮料、甜点等碳水化合物含量高的食物会明显影响餐后血糖。
3.在医生告诉我碳水：胰岛素比例后，我能大致算出这一餐需要多少餐时胰岛素。
3.在医生告诉我碳水：胰岛素比例后，我能大致算出这一餐需要多少餐时胰岛素。
4.当餐前血糖偏高时，我知道在安全范围内大约应该增加多少单位餐时胰岛素来进行纠正。
4.当餐前血糖偏高时，我知道在安全范围内大约应该增加多少单位餐时胰岛素来进行纠正。
5.当计划餐后进行30分钟以上的运动时，我知道需要如何调整胰岛素剂量或加餐预防低血糖。
5.当计划餐后进行30分钟以上的运动时，我知道需要如何调整胰岛素剂量或加餐预防低血糖。
6. 出现低血糖时，我知道应该先处理低血糖，再考虑之后的胰岛素剂量。
6. 出现低血糖时，我知道应该先处理低血糖，再考虑之后的胰岛素剂量。
7.我知道哪些食物几乎不含碳水（如肉类、部分蔬菜），不用按主食来算胰岛素剂量。
7.我知道哪些食物几乎不含碳水（如肉类、部分蔬菜），不用按主食来算胰岛素剂量。
8.面对具体吃什么、吃多少和当前血糖的情境，我有把握给出一个大致合理的餐时胰岛素剂量。
8.面对具体吃什么、吃多少和当前血糖的情境，我有把握给出一个大致合理的餐时胰岛素剂量。
9.只要我认为有必要，我愿意主动调整餐时胰岛素剂量，而不是一直用用固定剂量。
9.只要我认为有必要，我愿意主动调整餐时胰岛素剂量，而不是一直用用固定剂量。
10.为了让餐后血糖更稳定，我愿意在每次吃饭前花点时间考虑是否需要调整剂量。
10.为了让餐后血糖更稳定，我愿意在每次吃饭前花点时间考虑是否需要调整剂量。

	非常不同意	不同意	一般	同意	非常同意
11.即使调整剂量有点麻烦，我也愿意尽量按照医生教的方法来调整剂量。
11.即使调整剂量有点麻烦，我也愿意尽量按照医生教的方法来调整剂量。
12.未来一段时间内，我打算比现在更加主动地根据血糖和饮食调整餐时胰岛素剂量。
12.未来一段时间内，我打算比现在更加主动地根据血糖和饮食调整餐时胰岛素剂量。
13.即使知道应该调整剂量，我也常常选择维持固有剂量，不做调整。
13.即使知道应该调整剂量，我也常常选择维持固有剂量，不做调整。
14.我会根据指尖血糖或持续血糖监测（CGM）的结果来决定是否需要调整餐时剂量。
14.我会根据指尖血糖或持续血糖监测（CGM）的结果来决定是否需要调整餐时剂量。
15.当我拿不准该如何调整时，会主动向医生或护士咨询。
15.当我拿不准该如何调整时，会主动向医生或护士咨询。
16.我会利用饮食交换份表、碳水化合物计数表或手机 App 帮助自己估算进食量。
16.我会利用饮食交换份表、碳水化合物计数表或手机 App 帮助自己估算进食量。
17.我的家人或重要他人会在一定程度上支持或配合我进行餐时胰岛素剂量的调整。
17.我的家人或重要他人会在一定程度上支持或配合我进行餐时胰岛素剂量的调整。
18.即使有血糖监测结果或相关工具可以帮助决策，我也一般很少去用。
18.即使有血糖监测结果或相关工具可以帮助决策，我也一般很少去用。
19.因为担心发生低血糖，我有时就算觉得该加量，也不敢把这餐胰岛素剂量调高。
19.因为担心发生低血糖，我有时就算觉得该加量，也不敢把这餐胰岛素剂量调高。
20.遇到临时加餐或吃得比计划少时，我会根据情况调整这一餐的胰岛素剂量。
20.遇到临时加餐或吃得比计划少时，我会根据情况调整这一餐的胰岛素剂量。

	非常不同意	不同意	一般	同意	非常同意
21.如果这餐的饮食比较规律、可预期，我更容易按照既有原则做出调整剂量的决定。
21.如果这餐的饮食比较规律、可预期，我更容易按照既有原则做出调整剂量的决定。
22.在外就餐、聚会或作息变化时，我会意识到这些会影响剂量，并尝试做相应调整。
22.在外就餐、聚会或作息变化时，我会意识到这些会影响剂量，并尝试做相应调整。
23.即使大致知道应该怎么调，我仍常常由于担心调错而不敢按自己的判断去调整剂量。
23.即使大致知道应该怎么调，我仍常常由于担心调错而不敢按自己的判断去调整剂量。
24.当我感觉很忙、很累或心情不好时，更容易忽略本来该重新调整这餐剂量。
24.当我感觉很忙、很累或心情不好时，更容易忽略本来该重新调整这餐剂量。
25.在决定这餐是否要调整剂量前，我会同时考虑餐后高血糖和低血糖两方面的风险。
25.在决定这餐是否要调整剂量前，我会同时考虑餐后高血糖和低血糖两方面的风险。
26.我能意识到，花时间认真决定这餐胰岛素剂量，有助于长期降低并发症风险。
26.我能意识到，花时间认真决定这餐胰岛素剂量，有助于长期降低并发症风险。
27.面对聚餐、夜宵、旅行等特殊情况，我会权衡这次饮食对血糖和剂量调整的利弊。
27.面对聚餐、夜宵、旅行等特殊情况，我会权衡这次饮食对血糖和剂量调整的利弊。
28.在做这餐剂量决定时，我往往更在意一时方便，很少认真考虑长期血糖控制的好处。
28.在做这餐剂量决定时，我往往更在意一时方便，很少认真考虑长期血糖控制的好处。
29.当调整剂量可能带来额外监测或一定不适时，我会评估自己能否接受，再做决定。
29.当调整剂量可能带来额外监测或一定不适时，我会评估自己能否接受，再做决定。
30.在调整餐时胰岛素剂量后，我会关注这餐及之后几次血糖的变化，判断这次决定是否合适。
30.在调整餐时胰岛素剂量后，我会关注这餐及之后几次血糖的变化，判断这次决定是否合适。
31.如果一次调整后出现明显高血糖或低血糖，我会思考可能的原因并尽量记住这次经验。
31.如果一次调整后出现明显高血糖或低血糖，我会思考可能的原因并尽量记住这次经验。
32.我会根据多次调整后的结果，逐渐修正自己对同类情况大概该打多少的判断。
32.我会根据多次调整后的结果，逐渐修正自己对同类情况大概该打多少的判断。
33.如果某次调整的效果不理想，我愿意在下一次进餐前尝试改变决策方式。
33.如果某次调整的效果不理想，我愿意在下一次进餐前尝试改变决策方式。
34.我很少回顾自己之前的剂量决定是否合适，也很少根据结果去调整今后的做法。
34.我很少回顾自己之前的剂量决定是否合适，也很少根据结果去调整今后的做法。
35.在门诊或随访时，我愿意向医护人员主动反馈自己做剂量决策后的血糖结果和感受。
35.在门诊或随访时，我愿意向医护人员主动反馈自己做剂量决策后的血糖结果和感受。

胰岛素治疗自我管理量表

45.

标题

	非常不同意	不同意	一般	同意	非常同意
1.我会将胰岛素保存在适宜的条件下。
1.我会将胰岛素保存在适宜的条件下。
2.我按照医生指导的方法注射胰岛素。
2.我按照医生指导的方法注射胰岛素。
3.每个针头我只使用1次。
3.每个针头我只使用1次。
4.我会定期更换胰岛素注射部位。
4.我会定期更换胰岛素注射部位。
5.我会按时注射胰岛素。
5.我会按时注射胰岛素。
6. 我会定期检查胰岛素注射部位。
6. 我会定期检查胰岛素注射部位。
7.我会根据血糖值来调整胰岛素剂量。
7.我会根据血糖值来调整胰岛素剂量。
8.自从开始胰岛素治疗后,我一直定期参加糖尿病健康教育培训。
8.自从开始胰岛素治疗后,我一直定期参加糖尿病健康教育培训。
9.我会找借口推迟胰岛素注射的时间。
9.我会找借口推迟胰岛素注射的时间。
10.我无法自己注射胰素。
10.我无法自己注射胰素。

	非常不同意	不同意	一般	同意	非常同意
11.胰岛素治疗会使我的血糖控制在正常值。
11.胰岛素治疗会使我的血糖控制在正常值。
12.将胰岛素保存在适宜的条件下很重要。
12.将胰岛素保存在适宜的条件下很重要。
13.接受糖尿病相关教育培训对胰岛素治疗自我管理至关重要。
13.接受糖尿病相关教育培训对胰岛素治疗自我管理至关重要。
14.根据血糖值调整胰岛素剂量很重要。
14.根据血糖值调整胰岛素剂量很重要。
15.我了解注射胰岛素可能会出现的不良反应。
15.我了解注射胰岛素可能会出现的不良反应。
16.我了解如何预防注射胰岛素可能引发的不良反应。
16.我了解如何预防注射胰岛素可能引发的不良反应。
17.我了解如果使用错误方法注释胰岛素的后果。
17.我了解如果使用错误方法注释胰岛素的后果。
18.胰岛素治疗会延缓糖尿病并发症的发生。
18.胰岛素治疗会延缓糖尿病并发症的发生。
19.在血糖急剧下降的时候,我知道该怎么做。
19.在血糖急剧下降的时候,我知道该怎么做。
20.通过使用胰岛素我可以更好地控制糖尿病。
20.通过使用胰岛素我可以更好地控制糖尿病。

	非常不同意	不同意	一般	同意	非常同意
21.我很高兴通过胰岛素治疗控制了糖尿病。
21.我很高兴通过胰岛素治疗控制了糖尿病。
22.掀开衣服注射胰岛素,我感觉很不方便。
22.掀开衣服注射胰岛素,我感觉很不方便。
23.注射胰岛素时,我感到害怕。
23.注射胰岛素时,我感到害怕。
24.注射胰岛素时,我感到沮丧。
24.注射胰岛素时,我感到沮丧。
25.我担心在注射胰岛素时受伤。
25.我担心在注射胰岛素时受伤。
26.我没有给自己注射胰岛素的勇气。
26.我没有给自己注射胰岛素的勇气。
27.必须使用胰岛素让我很不开心。
27.必须使用胰岛素让我很不开心。