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潜在颈源性头痛患者临床特征调查表
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1.
科室来源
疼痛科
脊柱外科
其他
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2.
登记号
*
3.
年龄
*
4.
性别
男
女
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5.
身高cm、体重kg
175、55
*
6.
头痛侧别
固定左侧或左侧明显优势
固定右侧或右侧明显优势
固定双侧
交替
不清楚
*
7.
头痛性质
【多选题】
胀痛
钝痛
刺痛/针扎样
电击样/放电样
搏动样
跳痛
紧箍样
压迫样
烧灼样
牵扯样/放射样
撕裂样
其他
不清楚
*
8.
疼痛是否从枕颈部向前方放射或牵扯？
是
否
不清楚
*
9.
头痛部位
【多选题】
枕部
枕颈部
颞部
耳后/乳突后
额部
眶周
顶部
上颌部
下颌部
全头/弥漫性
其他
*
10.
头痛频率
小于每月1次
每月1-2次
每月2-3次
每周1次
每周2-3次
每周4-6次
几乎每日/持续性
*
11.
单次持续时间
<15分钟
15分钟-4小时
4-24小时
＞24小时/持续性
其他
*
12.
平均头痛程度
轻微不适
极度疼痛
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
13.
最重头痛NRS
轻微不适
极度疼痛
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
14.
头痛病程
单位年
*
15.
头痛是否进行性加重
是
否
*
16.
是否存在颈部不适
【多选题】
颈痛
颈僵、紧绷、活动不灵活
枕颈部压痛、C2-3关节突区压痛、乳突后/枕大凹压痛、Tinel征、按压后向头部放散痛、颈椎旋转/后伸受限
无
*
17.
颈部不适的时间
填写单位是年
*
18.
是否存在颈椎相关脊髓神经症状
【多选题】
上肢根性麻木
上肢根性痛
上肢根性乏力
下肢麻木
下肢踩棉感
其他
无
*
19.
加重因素
【多选题】
低头
伏案（长时间低头）
转头
仰头
久坐/固定姿势
起床或睡眠姿势改变
按压颈枕部或小关节区
无明确加重因素
其他
不清楚
*
20.
缓解因素
【多选题】
选择缓解方式后在缓解程度最好的方式下面评估缓解百分比，例如：50。
平卧
改变姿势
颈托
热敷
按摩
止痛药
神经阻滞或局部注射
无明显缓解
其他
不清楚
*
21.
合并其他与头痛相关个人史
【多选题】
无
偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛、三叉自主神经性头痛
颅内疾病相关头痛：（脑梗死、脑出血、头颈部外伤、脑膜炎/脑炎、颅内占位等）
眼、耳、鼻、口等疾病相关头痛（青光眼、视神经炎、鼻窦炎、中耳炎、牙源性疾病、颞下颌关节紊乱等）
其他
*
22.
头痛相关伴随症状及鉴别线索
【多选题】
恶心、呕吐、怕光、怕声音、闪光暗点等偏头痛样表现
眼痛、眼红、视力下降、复视等眼部表现
鼻塞脓涕、耳痛耳鸣听力下降、牙痛咀嚼痛等五官口腔表现
发热、明显颈项强直、近期外伤、肿瘤病史、免疫抑制、妊娠或产后等危险线索
其他
*
23.
总备注
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