制病人治疗/检查前健康评估问卷（欧阳芊璐制）

尊敬的患者：

       您好！为了确保您在治疗或检查前能够获得最合适的医疗服务，并保障您的安全与健康，我们特制定了此份详细的调查问卷。请您根据自身的实际情况认真填写以下问题，您的信息将有助于我们更好地了解您的健康状况，并为即将进行的治疗或检查提供重要的参考。本问卷所收集的信息将被严格保密，仅用于医疗目的。

                                                                       主治医生：欧阳芊璐

                                                                               2026年10月7日
1.
基本信息
2.
姓名： 职业：*
*
3.
年龄范围：
18岁以下
18-30岁
31-50岁
51-70岁
70岁以上
*
4.
联系方式：________
男
女
5.
4.联系方式：*
*
6.
健康状况
*
7.
您此次前来是为了治疗或检查哪方面的疾病或症状？（请简要描述）
*
8.
您是否患有以下慢性疾病？
心脏病
高血压
糖尿病
呼吸系统疾病
消化系统疾病
其他（请指定）：
*
9.
您是否有过敏史？
是
否
*
10.
若有过敏史，请描述过敏物质和反应情况：
*
11.
您是否正在服用任何药物？
是
否
*
12.
如果您正在服用药物，请列出药物名称和剂量：三、生活习惯
*
13.
您是否经常进行体育锻炼？
每天
每周几次
偶尔
从不
*
14.
您是否有吸烟饮酒习惯
从不偶尔经常已戒
吸烟
吸烟
饮酒
饮酒
*
15.
四、治疗/检查准备
*
16.
13.您是通过什么途径了解到即将进行的治疗或检查的？
医生推荐
朋友/家人介绍
网络搜索
其他（请指定）：
*
17.
心理状况
*
18.
14.您是否希望在治疗/检查前获得心理支持或咨询服务？
是
否
*
19.
您对我们的调研方式的满意程度：________________
20.
您对我们的调研方式的满意程度：*
21.
16.您对我们的调研方式的满意程度：*
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