2026年农村地区流感疫苗接种 受种者/监护人调研问卷

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调查地区:
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问卷编号（调查单位编码12位+受种者顺序号2位）:
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调查对象类型:
A类 65岁及以上老年人（本人或家属代答）
B类 中小学生监护人
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受种者姓名:
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填表人/监护人姓名:
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与受种者关系:
本人
配偶
子女
父母
其他亲属
其他
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填表人性别:
男
女
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调查员:
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调查员联系方式:
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调查时间:
一、基本情况
1. 受种者年龄:岁*
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2. 受种者性别:
男
女
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3. 受种者居住地:
农村
城镇
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4. 受种者户籍:
本地农村
本地城镇
外地农村
外地城镇
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8. 家庭年收入:
<1万元
1—3万元
3—5万元
5—10万元
≥10万元
不回答
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9. 受种者是否参加基本医疗保险:
是
否
不清楚
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10.受种者是否属于医务人员:
是
否
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11.受种者是否有慢性呼吸系统疾病、心血管疾病、糖尿病等基础疾病?
是
否
不清楚
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12.受种者是否曾被告知为流感疫苗重点推荐人群?
是
否
不清楚
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13.受种者是否属于留守/流动/独居/行动不便人群?
是
否
不清楚
二、流感疫苗接种情况
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1. 2025—2026年流感季（2025年7月—2026年6月），受种者是否接种流感疫苗?
是
否
不清楚
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1.1 如接种，接种剂次:
1剂
2剂
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1.2 最近一次接种时间:
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1.3 疫苗来源:
免费接种
自费接种
部分补贴
不清楚
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2. 2026—2027年流感季（2026年7月至今），受种者是否接种流感疫苗?
是
否
不清楚
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2.1 如接种，接种剂次:
1剂
2剂
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2.2 最近一次接种时间:
*
2.3 疫苗来源:
免费接种
自费接种
部分补贴
不清楚
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2.4 接种地点:
社区卫生服务中心
乡镇卫生院
综合医院
专科医院
临时接种点
入校接种
上门接种
其他
三、政策知晓与信息获取
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1. 您是否知晓2026—2027流感季农村地区“一老一小”流感疫苗免费/补贴政策?
完全知晓，清楚接种对象、免费/补贴标准、接种地点
基本知晓，知道可以免费/补贴接种，但细节不清晰
略有耳闻，不了解具体政策
完全不知晓
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2. 您主要通过哪些渠道了解流感疫苗接种信息?【多选题】
社区/乡镇接种门诊通知
学校通知、校园宣讲
卫生健康、疾控等官方宣传
短视频、自媒体、网络新闻
亲友、邻里相互告知
权威医疗平台、医生科普
电视、广播、报纸等传统媒体
其他（请说明）
从未获取过相关信息
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3. 您最信任的流感疫苗科普信息渠道是?（单选题）
社区/乡镇接种门诊科普宣传
学校通知、校园宣讲
卫生健康、疾控部门等官方宣传
短视频、自媒体、网络新闻
亲友、邻里相互告知
权威医疗平台、医生科普
电视、广播、报纸等传统媒体
其他（请说明）
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4. 您是否收到过接种单位、学校、社区或村委会的接种通知/提醒?
是
否
不清楚
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四、认知与态度

非常不同意比较不同意一般比较同意非常同意
认为流感对老年人/中小学生健康威胁很大
认为流感对老年人/中小学生健康威胁很大
认为流感疫苗是安全的
认为流感疫苗是安全的
我认为流感疫苗是有效的
我认为流感疫苗是有效的
我担心接种流感疫苗会有严重不良反应
我担心接种流感疫苗会有严重不良反应
我认为身体好，不需要接种流感疫苗
我认为身体好，不需要接种流感疫苗
如果医生推荐，我会更愿意接种
如果医生推荐，我会更愿意接种
如果免费，我会更愿意接种
如果免费，我会更愿意接种
如果学校统一组织，我会更愿意让孩子接种
如果学校统一组织，我会更愿意让孩子接种
如果提供上门接种，我会更愿意让老人接种
如果提供上门接种，我会更愿意让老人接种
我周围很多人没有接种流感疫苗
我周围很多人没有接种流感疫苗
五、接种障碍因素【未接种者必答，已接种者填写当时遇到的困难】
1. 您认为以下哪些因素影响了受种者接种流感疫苗?【多选题】
不知道免费/补贴政策
不清楚接种地点或时间
担心疫苗安全性
担心疫苗有效性
认为流感不是严重疾病
认为身体好不需要接种
没时间陪同
行动不便，交通困难
预约不方便
接种时间与上学、上班冲突
学校没有统一组织
社区/村委会没有通知
医生没有推荐
受种者害怕打针
家人意见不一致
周围人都不接种
疫苗供应不足
其他（请说明）

2. 请您对以下障碍的严重程度进行评分（1=完全不严重，5=非常严重）。

完全不严重不严重一般严重非常严重
信息障碍：不知道政策、地点、时间
信息障碍：不知道政策、地点、时间
信任障碍：担心安全性、有效性
信任障碍：担心安全性、有效性
风险认知障碍：认为流感不严重、身体好
风险认知障碍：认为流感不严重、身体好
服务障碍：预约难、排队久、接种点远
服务障碍：预约难、排队久、接种点远
行动障碍：行动不便、交通困难、没人陪同
行动障碍：行动不便、交通困难、没人陪同
组织障碍：学校未组织、社区未通知、医生未推荐
组织障碍：学校未组织、社区未通知、医生未推荐
社会障碍：家人意见不一、周围人不接种
社会障碍：家人意见不一、周围人不接种
政策障碍：免费政策不清楚、供应不足
政策障碍：免费政策不清楚、供应不足
六、促进因素【已接种者或愿意接种者填写】
1. 以下哪些因素促进了受种者接种流感疫苗?【多选题】
免费/补贴政策
医生推荐
疫苗处方
学校统一组织
入校接种
社区集中接种
上门接种
养老机构组织
家庭医生通知
社区/村委会通知
接种提醒
亲友推荐
官方媒体科普
其他（请说明）

2.以下措施对促进受种者接种流感疫苗的作用如何？（1=完全没作用，5=作用很大）

完全没作用没作用一般有作用作用很大
免费/补贴政策
免费/补贴政策
医生推荐/疫苗处方
医生推荐/疫苗处方
学校统一组织入校接种
学校统一组织入校接种
社区集中接种
社区集中接种
上门接种
上门接种
家庭医生通知
家庭医生通知
简化预约
简化预约
延长接种时间/周末专场
延长接种时间/周末专场
七、干预偏好与建议
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1. 您最希望优化哪些流感疫苗接种服务?【请选择3项并排序】
  • 加大流感疫苗科普宣传力度
  • 学校统一组织入校接种
  • 社区集中接种
  • 提供上门接种
  • 简化预约操作
  • 减少排队等候时间
  • 增加接种场次、延长接种时间
  • 提供周末/节假日接种
  • 加强医生推荐/疫苗处方
  • 家庭医生通知
  • 发送短信/微信提醒
  • 加强不良反应处置保障
  • 其他（请说明）
2. 您对流感疫苗接种工作还有哪些意见和建议?
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