老年人健康信息调查问卷

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1.
您的性别：
男
女
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2.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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3.
身高/体重
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4.
您有既往史和现病史（列举说明)
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5.
您的血型是什么？
A型
B型
O型
AB型
不清楚
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6.

你是否吸烟？

是
否
*
7.

您是否定期进行体检？

是
否
*
8.

 您认为以下哪些属于健康的生活方式？（可多选）

【多选题】
合理膳食
适量运动
戒烟限酒
心理平衡
充足睡眠
*
9.

您目前的健康状况如何
（可多选）

【多选题】
非常好，无慢性疾病和日常不适
较好，有一些小毛病但不影响日常生活
一般，患有一种或几种慢性疾病，需长期服药或治疗
较差，身体功能受限，日常生活需要一定帮助
很差，长期卧床或需要专人护理
*
10.

 您了解常见传染病（如流感、新冠）的预防措施吗

非常了解
比较了解
不太了解
完全不了解
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11.

你获取健康知识的主要途径是？（可多选）

【多选题】
电视节目
报纸杂志
动社区宣传活
医生建议
网络平台
其他
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12.

您是否了解以下常见慢性疾病的早期症状（可多选）：

【多选题】
高血压（如头痛、头晕等）
糖尿病（如多饮、多食、多尿、体重下降等）
心脏病（如胸痛、心悸、呼吸困难等）
呼吸系统疾病（咳嗽、呼吸困难、发热）
都不了解
*
13.

您是否了解合理运动对身体健康的好处（如增强体质、改善心血管功能等）：

非常了解
基本了解
了解一些
不太了解
完全不了解
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14.

您希望健康活动重点普及哪些内容（可多选 ）

【多选题】
常见疾病（如感冒、肠胃病 ）的家庭护理与预防
中老年人心血管疾病、骨关节病防治
妇幼健康（如孕期保健、儿童常见疾病护理 ）
急救技能实操教学（如心肺复苏、海姆立克法 ）
中医养生（如艾灸、推拿简单应用，食疗方 ）
其他
*
15.

 希望社区/养老机构提供的健康服务（可多选 ）：

【多选题】
定期免费体检（如每年1 - 2次)
慢性病随访（医生上门或电话跟踪病情、调整用药 ）
健康养生课堂（如中医养生、膳食搭配课程 ）
康复护理服务（如上门康复训练、助浴助餐 ）
心理慰藉（如聊天陪伴、心理咨询 ）
其它
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16.

您是否希望社区开展更多关于健康知识普及的活动（如讲座、义诊等）：

非常希望，很期待参加
比较希望，有时间会参加
一般，可有可无
不太希望，觉得意义不大
完全不希望
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17.
您希望“三下乡”健康活动重点普及哪些内容（可多选 ）：【多选题】
常见疾病（如感冒、肠胃病 ）的家庭护理与预防
中老年人心血管疾病、骨关节病防治
妇幼健康（如孕期保健、儿童常见疾病护理 ）
急救技能实操教学（如心肺复苏、海姆立克法 ）
中医养生（如艾灸、推拿简单应用，食疗方 ）
其它
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18.
对于“三下乡”健康知识普及活动，您的期待是（可多选 ）：【多选题】
多开展现场义诊，能免费测血压、血糖等
安排医生/护士教大家学急救、日常健康护理技能
发放实用的健康手册、小礼品（如控油壶、限盐勺 ）
□用通俗易懂的方式（如小品、快板 ）讲健康知识
其它（请注明）
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