家庭情绪小观察调查表

尊敬的家长：
   您好！
    本次是家庭情绪小观察调查表，请您根据孩子近一周居家实际情况填写，答题没有对错之分，只有真假之分，不作诊断，仅用于家校共育参考。感谢您的配合！
*
1.
您孩子的姓名：
*
2.
您孩子的性别：
男
女
*
3.
孩子年级和班级
您的孩子在几年级几班？
*
4.
本周孩子情绪状态【多选题】
大多很开心
喜忧参半
容易烦躁低落
经常闷闷不乐
*
5.
本周孩子是否有开心的事？请一两句话写1至3件开心的事。
*
6.
本周孩子是否有烦恼、委屈、生气的事？如有简单描述，没有填“无”。
*
7.
孩子心情不好的时候常用的调节方式是（多选，必填）【多选题】
画画、玩耍
找人倾诉
独处安静一会儿
吃东西
发脾气或者大哭大闹
其他（请注明）

*
8.
家庭每日亲子谈心交流时长【多选题】
10分钟以上
5至10分钟
5分钟以内
几乎没有交流
*
9.
孩子愿意主动分享在校的心情吗？【多选题】
经常愿意
偶尔愿意
很少愿意
不愿意
*
10.
您观察到孩子近期情绪、行为上有哪些值得关注的地方？
*
11.
您希望学校提供哪些方面的心理支持？
问卷星提供技术支持
举报