少数民族地区农村儿童健康问题调查问卷

第一部分：基本信息

你的性别：

男

女

你的年龄：周岁*

你现在的年级：

七年级

八年级

九年级

你父母外出务工的情况：

父亲一方外出务工（超过6个月）

母亲一方外出务工（超过6个月）

父母双方均外出务工（超过6个月）

父母均未外出务工

你父亲的文化程度是：

小学及以下

初中

高中/中专

大专及以上

你母亲的文化程度是：

小学及以下

初中

高中/中专

大专及以上

11.

你是否在学校寄宿？

是（住宿）

否（走读）

12.

你觉得老师对你的关心程度如何？

非常关心/比较关心

一般

不太关心/完全不关心

第二部分：身体健康

第三部分：近期的感受

15.

下面是对你可能存在的一些感受或行为的描述。请根据过去一周内的实际情况，选择最符合的选项。

	几乎没有:不到1天	有些时候:1-2天	经常有:3-4天	大多数时候有:5-7天
我因一些小事而烦恼
我因一些小事而烦恼				
我不想吃东西，我胃口不好
我不想吃东西，我胃口不好				
我觉得沮丧，即使有家人和朋友的支持也不管用
我觉得沮丧，即使有家人和朋友的支持也不管用				
我觉得自己不比别人差
我觉得自己不比别人差				
我在做事时很难集中精力
我在做事时很难集中精力				
我感到情绪低落
我感到情绪低落				
我觉得做任何事都很费劲
我觉得做任何事都很费劲				
我对未来充满希望
我对未来充满希望				
我觉得一直以来都很失败
我觉得一直以来都很失败				
我感到害怕
我感到害怕				

	几乎没有:不到1天	有些时候:1-2天	经常有:3-4天	大多数时候有:5-7天
我的睡眠不好
我的睡眠不好				
我很愉快
我很愉快				
我讲话比平时少
我讲话比平时少				
我感到孤独
我感到孤独				
我觉得人们对我不友好
我觉得人们对我不友好				
我生活快乐
我生活快乐				
我哭过或想哭
我哭过或想哭				
我感到悲伤难过
我感到悲伤难过				
我觉得别人不喜欢我
我觉得别人不喜欢我				
我觉得我无法继续我的生活
我觉得我无法继续我的生活				

第四部分：日常想法与行为

16.

请根据你的实际情况，选择最符合的选项。

	完全不符合	大部分不符合	不确定	大部分符合	完全符合
在学习上，我努力寻求好的学习方法
在学习上，我努力寻求好的学习方法					
我一般是按时完成作业的
我一般是按时完成作业的					
我总是独立完成作业，不抄同学的
我总是独立完成作业，不抄同学的					
我发自内心的喜欢学习
我发自内心的喜欢学习					
有时老师没有布置作业，我回家后还是会主动地学习
有时老师没有布置作业，我回家后还是会主动地学习					
我要求自己考试一定要得高分
我要求自己考试一定要得高分					
我觉得同学之间在一些问题上有不同的看法是正常的
我觉得同学之间在一些问题上有不同的看法是正常的					
不同的人做同一件事情，用不同的方法是正常的
不同的人做同一件事情，用不同的方法是正常的					
我认为同学之间经常争论一些问题是非常正常的
我认为同学之间经常争论一些问题是非常正常的					
我觉得，我是一个活泼开朗的人
我觉得，我是一个活泼开朗的人					

	完全不符合	大部分不符合	不确定	大部分符合	完全符合
我是一个乐观的人
我是一个乐观的人					
我觉得我有幽默感
我觉得我有幽默感					
我乐意参加大多数集体活动
我乐意参加大多数集体活动					
现在所在的班级很团结
现在所在的班级很团结					
同学们争论时，我常能帮助他们协调争论
同学们争论时，我常能帮助他们协调争论					
我对我的生活环境感到满意
我对我的生活环境感到满意					
我觉得，我的大部分朋友都很信任我
我觉得，我的大部分朋友都很信任我					
同学之间有矛盾时，我能帮助他们和好如初
同学之间有矛盾时，我能帮助他们和好如初					
我和我的同学保持着很好的关系
我和我的同学保持着很好的关系					
我的好朋友获奖了，我会和他一样高兴
我的好朋友获奖了，我会和他一样高兴					

	完全不符合	大部分不符合	不确定	大部分符合	完全符合
我能和与我有不同观点的人保持友好关系
我能和与我有不同观点的人保持友好关系					
我对我所在的学校感到满意
我对我所在的学校感到满意					
我的同学都很欢迎我和他们一起玩耍
我的同学都很欢迎我和他们一起玩耍					
我自己的衣服自己洗
我自己的衣服自己洗					
父母工作时，我自己做饭
父母工作时，我自己做饭					
在家里，我常帮父母做些家务事
在家里，我常帮父母做些家务事					