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Barthel指数日常生活活动能力评估问卷
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本问卷用于评估日常生活活动能力，由评估者根据患者实际日常独立完成情况进行评定，请为每项选择对应情况，最后累加即可得出总分，评估结果将用于临床功能判断与康复效果评价。
第一部分：基本信息
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1.
患者姓名：
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2.
患者身份证号：
若为住院患者，请填写住院号
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3.
联系人手机号码：
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4.
评估日期：
第二部分：日常生活活动能力评估，请根据患者实际独立完成情况选择对应选项
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5.
进食
完全自理（10分）：可独立正常进食
稍依赖（5分）：需要少量协助
较大依赖/完全依赖（0分）：仅能少量自主或完全需要他人协助
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6.
洗澡
完全自理（5分）：可独立完成洗澡
需协助（0分）：需要他人协助
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7.
修饰（洗脸、刷牙、梳头）
完全自理（5分）：可独立完成个人修饰
需协助（0分）：需要他人协助
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8.
穿衣
完全自理（10分）：独立穿衣、扣纽扣、穿鞋
稍依赖（5分）：需少量帮助
较大依赖/完全依赖（0分）：大部分或完全需要他人协助
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9.
控制大便
完全自理（10分）：可自主控制，无失禁
稍依赖（5分）：偶尔失禁，需轻微提醒/处理
较大依赖/完全依赖（0分）：经常失禁或完全失禁，需全程护理
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10.
控制小便
完全自理（10分）：自主控制，无尿失禁
稍依赖（5分）：偶尔尿失禁
较大依赖/完全依赖（0分）：频繁尿失禁或完全无法控制
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11.
上厕所
完全自理（10分）：独立如厕、擦拭、整理衣物
稍依赖（5分）：需少量协助
较大依赖/完全依赖（0分）：需大量协助或完全依赖他人
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12.
床椅转移
完全自理（15分）：独立完成床、椅、轮椅转移
稍依赖（10分）：需轻微看护或辅助
较大依赖（5分）：需要明显协助
完全依赖（0分）：完全无法自主转移
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13.
平地行走
完全自理（15分）：独立平地行走
稍依赖（10分）：需辅助工具或少量陪伴
较大依赖（5分）：仅能少量移动，需大量协助
完全依赖（0分）：完全不能行走
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14.
上下楼梯
完全自理（10分）：独立上下楼梯
稍依赖（5分）：需要搀扶或辅助
较大依赖/完全依赖（0分）：基本无法完成或完全不能完成
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15.
请填写本次评估的最终总分
请将上述10项得分累加后填写总分
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16.
根据总分请判定自理能力等级
100分：日常生活活动能力良好，完全无需他人依赖
>60分：轻度功能障碍，日常生活基本可以自理
41～60分：中度功能障碍，日常生活需要他人一定帮助
21～40分：重度功能障碍，日常生活明显依赖他人照料
<20分：完全残疾，日常生活完全依赖他人照料
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Barthel指数日常生活活动能力评估问卷
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