辰河村留守儿童心理健康状况调查问卷

一、基本信息
*
1.
1.性别:
男
女
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2.
2.年龄:
0-2岁
3-5岁
6-8岁
9-11岁
12-14岁
14岁以上
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3.
3.年级:
小学低年级
小学
初中
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4.
4.家庭结构:
父母均在外务工
仅父亲在外
仅母亲在外
父母均在本地
二、家庭与监护情况
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5.
5.父母务工期间，你的主要监护人是:【多选题】
祖父母/外祖父母
亲戚
独自生活
其他
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6.
6.父母平均每年回家次数:
1次
2次
3次及以上
不回家
*
7.
7.与父母联系的主要方式:
电话视频
无联系
其他
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8.
8.监护人对你的学习和生活关心程度:
经常关心
偶尔关心
不关心只负责基本照料
三、心理健康状况
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9.
9.你近期是否常有以下情绪:【多选题】
焦虑/紧张
孤独感
自卑
易怒
无明显情绪问题
*
10.
10.学习压力程度:
非常大
较大
一般
较小
无压力
*
11.
11.是否常因以下原因感到孤独:【多选题】
缺少父母陪伴
缺乏朋友
家庭矛盾
性格内向
其他
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12.
12.遇到困难时，你通常会:
独自解决
向监护人求助
联系父母
寻求老师/朋友帮助
逃避问题
四、社会支持与适应
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13.
13.与同伴的互动频率:
经常主动交流
偶尔交流
被动参与
几乎不交流
*
14.
14.是否愿意向他人倾诉烦恼:
非常愿意
偶尔愿意
不愿意
无人可倾诉
*
15.
15.学校适应情况:
适应良好
偶尔感到压力难以适应
存在被欺凌经历
五、需求与建议
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16.
16.你认为最需要改善的方面是:【多选题】
家庭陪伴
心理健康辅导
学业支持
经济援助
社交活动
*
17.
17.对留守儿童帮扶措施的建议(开放题):
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