睡眠问卷—随访

睡眠障碍问卷
1.姓名:，体重（Kg）：，血压:/。入组顺序：。*
*
2.是否使用安眠药
是
否
*
3.是否使用非药物治疗睡眠障碍
是
否

一、匹兹堡睡眠质量指数量表（根据近1个月情况作答）

1.您晚上上床睡觉通常在:点（24小时制）*
*
2.您从上床到入睡通常需要
≤15分钟
16-30分钟
31-60分钟
≥60分钟
3.您通常早上点起床*
4.您每夜通常实际睡眠小时（不等于卧床时间）*
*

5.您因下列情况影响睡眠而烦恼

无＜1次/周1-2次/周≥3次/周
入睡困难（30分钟内不能入睡）
入睡困难（30分钟内不能入睡）
夜间易醒或早醒
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
夜间去厕所
呼吸不畅
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉冷
感觉热
感觉热
做噩梦
做噩梦
疼痛不适
疼痛不适
其它影响睡眠的事情，如有，请在下方说明：
其它影响睡眠的事情，如有，请在下方说明：
*
6.总的来说，您认为您的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
*

7.根据近一个月情况作答

无＜1次/周1-2次/周≥3次/周
您用药物催眠的情况
您用药物催眠的情况
您常感到困倦么？
您常感到困倦么？
*
8.您做事情的精力不足吗?
没有
偶尔有
有时有
经常有
*
量表总分：
三、患者健康问卷抑郁症状量表
在过去2星期，有多少时候您受到以下任何问题困扰？
*
标题
完全不会好几天一半以上的天数几乎每天
1.做事时提不起劲或没有兴趣
1.做事时提不起劲或没有兴趣
2.做事心情低落、沮丧或绝望
2.做事心情低落、沮丧或绝望
3.入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
3.入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
4.感觉疲倦或没有活力
4.感觉疲倦或没有活力
5.食欲不振或吃太多
5.食欲不振或吃太多
6.觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
6.觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
7.对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
7.对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
8.动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或正好相反—烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
8.动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或正好相反—烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
9.有不如死掉或某种方式伤害自己的念头
9.有不如死掉或某种方式伤害自己的念头
*
四、广泛性焦虑量表
在过去2星期，有多少时候您受到以下任何问题困扰？
完全没有几天一半以上的天数几乎每天
1.感觉紧张、焦虑或急切
1.感觉紧张、焦虑或急切
2.不能停止或控制担忧
2.不能停止或控制担忧
3.对各种各样的事情担忧过多
3.对各种各样的事情担忧过多
4.很难放松下来
4.很难放松下来
5.不安或无法静坐
5.不安或无法静坐
6.变得容易烦躁或急躁
6.变得容易烦躁或急躁
7.感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
7.感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
*
五、MoCA分值：
问卷星提供技术支持
举报