睡眠不足与决策问卷初筛

2020/8/19 20:47:53
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您的姓名：
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您的性别：
男
女
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您的出生年月：
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您目前常住地省份城市与地区:
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平时写字、刷牙、投掷物品及使用刀叉等，你倾向于用：
左手
右手
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您的受教育年限 _______ 年
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您的专业是_______
心理学专业
金融学，经济学专业
其他专业
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您是否吸烟，如果“是”，请问吸烟量________根/天，（如“否”，请填0）
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您是否近视，如果“是”，度数是_____（如“否”，请填0）
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您是否散光，如果“是”，具体度数_____（如“否”，请填0）
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近1个月，晚上上床睡觉通常是＿点钟。（24小时计时方法）
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近1个月，从上床到人睡通常需要＿分。
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近1个月，通常早上＿点起床。
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近1个月，每夜通常实际睡眠＿小时（不等于卧床时间）。
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近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼
(1)无(2) <1次／周(3) 1-2次／周(4) ≥3次／周
入睡困难
入睡困难
夜间易醒或早醒
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
夜间去厕所
呼吸不畅
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉冷
感觉热
感觉热
做恶梦
做恶梦
疼痛不适
疼痛不适
其他影响睡眠的事情
其他影响睡眠的事情
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近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量:
(1)很好
(2)较好
(3)较差
(4)很差
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近1个月，您用药物催眠的情况:
(1)无
(2) <1次／周
(3) 1-2次／周
(4) ≥3次／周
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近1个月，您常感到困倦吗？
(1)无
(2) <1次／周
(3) 1-2次／周
(4) ≥3次／周
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近1个月，您做事情的精力不足吗？
(1)没有
(2)偶尔有
(3)有时有
(4)经常有
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您是否有确诊过精神疾病（如抑郁障碍、双相情感障碍及精神分裂症等）？
是
否
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您是否有癫痫病史或家族史？
是
否
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您体内是否有金属植入物，例如人工耳蜗、心脏支架、种植牙（钛合金除外）和含金属成分的纹眉等
是
否
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