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社区居家老年人助餐服务需求调查问卷
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本次问卷旨在了解社区居家老年人助餐服务的相关需求，为优化社区助餐服务提供参考依据。问卷答案无对错之分，您的真实回答对我们至关重要，感谢您的支持与配合！
一、基础信息调研
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
60-69 岁
70-79 岁
80-89 岁
90 岁及以上
*
3.
您的户籍是否在本社区
是
否
*
4.
您的居住状况
独居
与配偶同住
与子女同住
与其他亲属同住
在养老机构居住
*
5.
您的日常饮食主要由谁负责准备
自己
配偶
子女
其他亲属
家政服务人员
其他
*
6.
您目前是否有在社区或其他机构享受助餐服务
是
否
*
7.
您每周有几天需要解决午餐问题
1 天及以下
2-3 天
4-5 天
6-7 天
*
8.
您每周有几天需要解决晚餐问题
1 天及以下
2-3 天
4-5 天
6-7 天
*
9.
您认为目前自己在饮食方面存在的主要困难有哪些
【多选题】
买菜不方便
做饭体力不支
烹饪技能不足
一人吃饭不想做
饮食种类单一
营养搭配不合理
其他
二、助餐服务核心需求调研
*
10.
若社区助餐提供以下服务内容，您的满意程度如何？
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
服务的便利性 (如距离、取餐时间)
服务的便利性 (如距离、取餐时间)
餐食的口味
餐食的口味
餐食的营养搭配
餐食的营养搭配
餐食的价格合理性
餐食的价格合理性
餐具的卫生状况
餐具的卫生状况
服务人员的态度
服务人员的态度
*
11.
若社区助餐不提供以下服务内容，您的不满意程度如何？
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
服务的便利性 (如距离、取餐时间)
服务的便利性 (如距离、取餐时间)
餐食的口味
餐食的口味
餐食的营养搭配
餐食的营养搭配
餐食的价格合理性
餐食的价格合理性
餐具的卫生状况
餐具的卫生状况
服务人员的态度
服务人员的态度
*
12.
您期望的助餐服务形式
社区食堂堂食
送餐上门
到社区指定地点取餐
其他
*
13.
您能接受的每餐价格范围 (午餐或晚餐)
10 元及以下
11-15 元
16-20 元
21-25 元
26 元及以上
*
14.
您期望的餐食种类有哪些
【多选题】
米饭套餐
面食类 (面条、馒头等)
粥类
包子、饺子等点心
汤羹类
其他
*
15.
您是否有特殊的饮食需求
【多选题】
低糖
低盐
低脂
软烂易咀嚼
素食
清真
无特殊饮食需求
其他
*
16.
您希望的取餐 / 送餐时间 (午餐)
11:00-11:30
11:30-12:00
12:00-12:30
12:30-13:00
其他时间
*
17.
您希望的取餐 / 送餐时间 (晚餐)
17:00-17:30
17:30-18:00
18:00-18:30
18:30-19:00
其他时间
*
18.
您认为社区助餐服务还应提供哪些附加服务
【多选题】
定期健康饮食讲座
个性化订餐服务
餐具清洗消毒
适老餐食加热服务
其他
*
19.
若社区助餐额外提供以下增值服务，您的满意程度如何？（可单选，按最关注项选）
免费个性化营养咨询
节日适老特色餐（端午/中秋等）
送餐上门时简单健康问询
适老餐具免费配套
无增值服务需求
*
20.
若社区助餐设置以下要求，您的不满意程度如何？（可单选，按最反感项选）
强制统一取餐/送餐时间
要求必须到社区食堂堂食
限定固定餐食种类，不可自选
无反感要求
*
21.
对于以下助餐服务内容，有无对您而言无影响？
【多选题】
餐食包装是否为环保材质
取餐点提供休息座椅
服务人员统一着装
无此类无影响内容
三、助餐服务认知与意愿调研
*
22.
您对社区助餐服务的了解程度
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
*
23.
如果社区提供符合您需求的助餐服务，您使用该服务的意愿程度
1（非常不愿意）
2
3
4
5（非常愿意）
*
24.
如果社区提供了令您满意的助餐服务，您向其他老年朋友推荐该服务的可能性有多大？
不可能
极有可能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
25.
您对社区助餐服务有哪些具体的意见/建议？也可说明哪些服务内容是您不希望出现的？
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