2026-跌倒风险评估（调查员）

老人编号

老人姓名

我们给您寄送了材料，您记得第1次收到的东西有什么吗（去年10月，重阳节）【多选题】

体检报告

月历

跌倒健康教育手册

未收到

村医是否叮嘱了您第1次这些材料如何使用

是

否

您阅读或查看了这些材料的频率

您平时是否在月历上记录了跌倒事件

没有记录

偶尔记录

经常记录

全部记录

您记得第2次收到的东西有什么吗？（今年1月，春节前）【多选题】

身体检查报告

运动手册

新春福袋

未收到

村医是否叮嘱了您第2次材料如何使用

是

否

您根据运动手册总共锻炼了几次

您记得我们最近一次收到的东西有什么吗（今年四五月份）【多选题】

扇子

笔

未收到

村医是否叮嘱了您这一次材料如何使用

是

否

您是否使用印章在月历上记录锻炼情况

是

否

跌倒风险评估

	是	否
您是否可以独立完成弯腰、屈膝或者下蹲的动作？
您是否可以独立完成弯腰、屈膝或者下蹲的动作？
您日常生活中看东西清楚吗？例如药物说明书
您日常生活中看东西清楚吗？例如药物说明书
您是否有经常感到过眼前一黑、要晕倒的情况？
您是否有经常感到过眼前一黑、要晕倒的情况？
您走路、站立是否容易不稳、摇摇晃晃？
您走路、站立是否容易不稳、摇摇晃晃？
您是否外出或在家时担心、害怕跌倒/摔倒？
您是否外出或在家时担心、害怕跌倒/摔倒？
您家中是否存在地面不平整、湿滑、杂物挡道或者门槛过高等问题？
您家中是否存在地面不平整、湿滑、杂物挡道或者门槛过高等问题？
您家中有灯光昏暗或灯泡坏掉的地方吗？
您家中有灯光昏暗或灯泡坏掉的地方吗？
您家中过道、厕所、淋浴间有扶手、可供支撑的桌椅等设施吗？
您家中过道、厕所、淋浴间有扶手、可供支撑的桌椅等设施吗？

跌倒健康素养

再次输入老年人编号

调查员姓名