老年人用药及社区出行调查问卷

健康用药类及社区出行
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1.
请问您的年龄
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2.
请问您的性别
男
女
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3.
您是否患有多种老年慢性病？【多选题】
高血压
冠心病
糖尿病
高血脂
骨质疏松
关节炎
白内障
肾脏病
帕金森病
其他
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4.
针对上面的慢性病，您现在同时服用几种药物？
不吃药
1-2种
3-4种
5种及以上
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5.
对于以上的慢性病，您能否坚持按医嘱按时按量用药？
完全不能
偶尔能
几乎可以
完全可以
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6.
您更倾向于用以下哪种方法帮您记录用药【排序题】
  • 完全靠大脑记住
  • 记录在手机上
  • 让儿女和老伴帮助记忆
  • 记在纸上或者本子上
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7.
您在开始吃新药物或换药时是否需要咨询他人（医生，家人或相关有经验人士）
不需要，我自己清楚怎么吃
需要，我不太清楚如何用药
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8.
您现在的用药流程是什么样的
9.
你的用药小妙招是否还存在问题？什么样的问题（选填）
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10.
您一周会出行几次？
几乎不出门了
1-2次
3-5次
几乎天天出门
11.
如果您经常前往社区老年驿站，一般会从事什么样的活动（选填）【多选题】
用餐
打牌下棋麻将等娱乐
定期的健康护理服务
晒太阳聊天
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12.
您会对出行感到些许不安吗
不会
会
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13.
您对道路上的问题排序【排序题】
  • 道路狭窄影响通行
  • 非机动车占用空间过多
  • 道路不平整
  • 过马路感到不安
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14.
您一次外出的持续时长大约多久？
不出门
30分钟以内
1小时以内
2小时以内
2小时以上
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15.
您出门的主要目的？【多选题】
购物（菜市场，超市）
健身休闲（散步，使用周边健身器材）
和其他老人下棋打麻将聊天
吃饭
其他
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16.
以上目的的频率【排序题】
  • 购物（菜市场，超市）
  • 健身休闲（散步，使用周边健身器材）
  • 和其他老人下棋打麻将聊天
  • 吃饭
  • 其他
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17.
您的外出频率会受到年龄的增长的影响么？
会，越来越不愿出门
会，越来越愿意出门
不会
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18.
您在外出的途中会感到疲惫吗
会
不会
19.
是否知道影响您出现疲惫感的主要因素？（选填）
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20.
回忆过往经历，家周围有哪些不合理影响您出行的设施或环境
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21.
您是否注意到什么时间段外出的老年人最多？【多选题】
凌晨
清晨
上午
中午
下午
傍晚
午夜
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22.
您觉得您所在的社区环境对于老年人出行友好吗
好走，没有压力
有一点影响但不大
勉强可以走
很恶劣完全不能走
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23.
您是否有听说过社区养老驿站？
没听说过
听说过没去过
听说过也去过
24.
如果您知道驿站的位置，您觉得驿站的地理位置是否便于您前往？（选填）
好走
不好走
有阻塞
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