问卷星调查问卷

尊敬的患者：
您好！我是一名护理专业的学生，正在进行一项关于住院患者疼痛感受与情绪状态的调查研究。您的真实体验对我们改善癌症疼痛护理至关重要。 
一般资料问卷
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1.性别
男
女
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2.年龄（岁）
＜40
40-65
＞65
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3. 婚姻状况 

已婚
未婚
离异
丧偶
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4.文化程度 

初中及以下
高中或中专
大专或高职
本科及以上
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5.有无宗教信仰
有
无
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6.工作状态 

在职
退休
无业
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7.居住地
城市
乡镇
农村
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8.医疗费用支付方式
省医保
市医保
新农合
其他
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9.疼痛部位:
头颈部
胸/腹/背部
四肢
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10.近一周疼痛频率
无
偶尔（≤2天）
经常（3-5天）
持续（每天）
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正负性情绪量表(以下是描述情感的语句，按照自己最近1-2周的实际情况，选出符合您情况的选项)
几乎没有比较少中等程度比较多极其多
感兴趣的
感兴趣的
心烦的
心烦的
精神活力高的
精神活力高的
心神不宁的
心神不宁的
尽头足的
尽头足的
内疚的
内疚的
恐惧的
恐惧的
敌意的
敌意的
热情的
热情的
自豪的
自豪的
几乎没有比较少中等程度比较多极其多
易怒的
易怒的
警觉性高的
警觉性高的
害羞的
害羞的
倍受鼓舞的
倍受鼓舞的
紧张的
紧张的
意志坚定的
意志坚定的
注意力集中的
注意力集中的
坐立不安的
坐立不安的
有活力的
有活力的
害怕的
害怕的
疼痛信念与感知量表 （以下是调查您对疼痛的认识情况，答案无正确错误之分，请您如实填写。）
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1.没有人能够确切地告诉我为什么我会感到疼痛。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
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2.我过去常认为我的疼痛是可以治愈的，但是现在我不是很确定了。

非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
3.我也有不痛的时候。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
4.疼痛一直困扰着我。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
5.疼痛从来没有消失过。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
6.我一直感觉到疼痛。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
7.如果我疼痛，那是我自己的过错。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
8.我对我的疼痛了解不够。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
9.我的疼痛只是生活中暂时性的问题。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
10.我似乎从早晨睁开眼到晚上睡着一直会感到疼痛。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
11.是我自身的原因导致了我的疼痛。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
12.我的疼痛有治愈的方法。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
13.当我感到疼痛时会责备自己。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
14.我无法描述为什么自己会感到疼痛。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
15.某一天我将完全感觉不到疼痛。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
16.我一直都会感到疼痛，但是其程度会有变化。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
感谢您抽出宝贵时间完成本次调查！您的每一个回答都将为改善住院患者疼痛护理提供重要依据。
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