遵义市某社区中老年糖尿病患者健康管理现状调查问卷

尊敬的居民朋友：

您好！为了解本社区中老年糖尿病患者的健康管理现状，优化社区健康服务，我们开展此次问卷调查。本问卷实行匿名制，所有数据仅用于学术研究，严格保密个人信息。请您根据自身实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！
*
1.
您的性别：
男
女
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2.
您的年龄：
45-59岁
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
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3.
您的文化程度：

小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
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4.
您的婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
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5.
您的家庭月总收入（元）：
3000以下
3000-5000
5001-8000
8000以上
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6.
 您确诊糖尿病的时长：
1-5年
6-10年
11-15年
15年以上
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7.
您是否患有其他慢性病（如高血压、冠心病等）：
是
（若选“是”，请简要填写：__________）
否
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8.
糖尿病的主要特征是高血糖
完全不知道
不太清楚
一般
比较了解
非常清楚
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9.
 糖尿病可能引起视网膜病变、肾病等并发症
完全不知道
不太清楚
一般
比较了解
非常清楚
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10.
糖尿病患者每日食盐摄入量应控制在5克以内
完全不知道
不太清楚
一般
比较了解
非常清楚
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11.
规律运动有助于控制血糖
完全不知道
不太清楚
一般
比较了解
非常清楚
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12.
 无糖食品可以无限制食用
完全不知道
不太清楚
一般
比较了解
非常清楚
*
13.
 低血糖的常见症状（如心慌、手抖、出汗）
完全不知道
不太清楚
一般
比较了解
非常清楚
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14.
您认为糖尿病是否可通过科学管理控制病情：
完全不能
不太能
不确定
比较能
完全能
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15.
 您觉得坚持健康生活方式（饮食、运动等）对控制糖尿病的重要性：
非常不重要
不太重要
一般
比较重要
非常重要
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16.
 您是否认为“病情稳定后即可自行停药/减药”：
完全认同
部分认同
不确定
不太认同
完全不认同
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17.
 您是否坚持低盐、低脂、低糖饮食：
从未
偶尔
经常
几乎总是
一直坚持
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18.
您是否会主动关注食物的升糖指数或热量：
从未
偶尔
经常
几乎总是
一直关注
*
19.
您每周食用甜食（如蛋糕、含糖饮料）的频率：
每天
3-6次
1-2次
偶尔
从不
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20.
 您每周进行中等强度运动（如快走、太极、广场舞）的时长：
几乎不运动
1-59分钟
60-149分钟
150-299分钟
300分钟以上
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21.
 您未坚持运动的主要原因（可多选）：
【多选题】
没时间
身体不适（如关节疼痛）
缺乏运动场地/器材
没动力
不知道如何运动
其他
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22.
 您每周监测血糖的次数：
从不监测
1次及以下
2-3次
4-6次
7次及以上
*
23.
您监测血糖的主要原因（可多选）：
【多选题】
医生要求
身体不适时
定期自查
家人提醒
其他
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24.
 您是否能按医嘱规律服药/注射胰岛素：
从未
偶尔漏服/漏注射
经常漏服/漏注射
几乎总是按时
一直按时
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25.
 您漏服/漏注射药物的主要原因（可多选）：
【多选题】
忘记
担心药物副作用
症状缓解觉得无需用药
药物不足
其他
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26.
 您是否有吸烟习惯：
从未吸烟
曾经吸烟，现已戒烟
正在吸烟（平均每天几支）
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27.
 您是否有饮酒习惯：
从不饮酒
偶尔饮酒
经常饮酒（每周几次）
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28.
 您是否参加过社区组织的糖尿病健康教育活动（如讲座、义诊）：
从未参加
参加过1-2次
参加过3-5次
参加过5次以上
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29.
 您获取糖尿病健康知识的主要渠道（可多选）：
【多选题】
社区健康教育
医生指导
家人/朋友告知
电视/网络
书籍/报刊
其他
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30.
 社区健康教育讲座内容
非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
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31.
 社区个性化饮食/运动指导
非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
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32.
社区血糖监测设备支持
非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
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33.
社区随访管理（电话/上门）
非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
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34.
社区心理疏导
非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
*
35.
社区转诊服务（对接上级医院）
非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
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36.
您希望社区增加哪些糖尿病健康服务（可多选）：【多选题】
更多个性化饮食/运动方案
免费血糖监测服务
线上健康咨询
同伴支持小组（患者交流）
中医特色调理服务
其他
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37.
您对社区糖尿病健康管理工作的其他建议：
再次感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！
问卷星提供技术支持
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