报名表(PeerInt)

同学您好，请如实填写以下信息：

我们诚邀正在经历压力事件的14-25周岁青少年参与该项目，请填写邮箱和电话有助于我们更好地联系和通知您。

谢谢您的配合！

1.您的姓名：



2.年龄：岁*

4.联系方式：

电话:
电话:	*
邮箱:
邮箱:	

5.下面是一些关于你身心状况的描述，请根据最近一周下述情况影响你的实际感觉，选择最符合您的一项，并在对应的选项上打√：

	没有	较轻	中度	较重	严重
1.神经过敏，心中不踏实
1.神经过敏，心中不踏实
2.头昏或昏倒
2.头昏或昏倒
3.感到别人能控制您的思想
3.感到别人能控制您的思想
4.责怪别人制造麻烦
4.责怪别人制造麻烦
5.忘记性大
5.忘记性大
6.容易烦恼和激动
6.容易烦恼和激动
7.胸痛
7.胸痛
8.害怕空旷的场所
8.害怕空旷的场所
9.本项请选择：“严重”
9.本项请选择：“严重”
10.想结束自己的生命
10.想结束自己的生命

	没有	较轻	中度	较重	严重
11.感到大多数人都不可信任
11.感到大多数人都不可信任
12.胃口不好
12.胃口不好
13.无缘无故地突然感到害怕
13.无缘无故地突然感到害怕
14.自己不能控制地大发脾气
14.自己不能控制地大发脾气
15.感到孤独，尽管跟别人一起时
15.感到孤独，尽管跟别人一起时
16.做事感到困难
16.做事感到困难
17.感到孤独
17.感到孤独
18.感到苦闷
18.感到苦闷
19.对事物不感兴趣
19.对事物不感兴趣
20.感到害怕
20.感到害怕

	没有	较轻	中度	较重	严重
21.您的感情容易受到伤害
21.您的感情容易受到伤害
22.感到人们对您不友好、不喜欢您
22.感到人们对您不友好、不喜欢您
23.感到比不上他人
23.感到比不上他人
24.恶心或胃部不舒服
24.恶心或胃部不舒服
25.感到有人在监视您、谈论您
25.感到有人在监视您、谈论您
26.难以入睡
26.难以入睡
27.做事必须反复检查
27.做事必须反复检查
28.难以做出决定
28.难以做出决定
29.怕乘电车、公共汽车、地铁或火车
29.怕乘电车、公共汽车、地铁或火车
30.呼吸有困难
30.呼吸有困难

	没有	较轻	中度	较重	严重
31.一阵阵发冷或发热
31.一阵阵发冷或发热
32.因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动
32.因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动
33.脑子变空了
33.脑子变空了
34.身体发麻或刺痛
34.身体发麻或刺痛
35.感觉应该为你的罪受到惩罚
35.感觉应该为你的罪受到惩罚
36.感到没有前途没有希望
36.感到没有前途没有希望
37.不能集中注意
37.不能集中注意
38.感到身体的某一部分软弱无力
38.感到身体的某一部分软弱无力
39.感到紧张或容易紧张
39.感到紧张或容易紧张
40.想到死亡的事
40.想到死亡的事

	没有	较轻	中度	较重	严重
41.本项请选择：“没有”
41.本项请选择：“没有”
42.有想打人或伤害他人的冲动
42.有想打人或伤害他人的冲动
43.有想摔坏或破坏东西的冲动
43.有想摔坏或破坏东西的冲动
44.跟别人一起时感到不自然
44.跟别人一起时感到不自然
45.在人多的地方感到不自在
45.在人多的地方感到不自在
46.从未感到和其他人很亲近
46.从未感到和其他人很亲近
47.一阵阵恐惧或惊恐
47.一阵阵恐惧或惊恐
48.常与人争论
48.常与人争论
49.独自一人时神经很紧张
49.独自一人时神经很紧张
50.别人对您的成绩没有作出恰当的评价
50.别人对您的成绩没有作出恰当的评价
51.感到坐立不安、心神不定
51.感到坐立不安、心神不定
52.感到自己没有什么价值
52.感到自己没有什么价值
53.感到别人想占您的便宜
53.感到别人想占您的便宜
54.感到自己有罪
54.感到自己有罪
55.感到自己的脑子有毛病
55.感到自己的脑子有毛病

6.请回想一下您在过去半年的生活，接下来的问卷请您代入过去半年里的自己，回忆您所经历的压力性生活事件，并选出您认为该事件对您的影响程度，在对应的程度等级上打√。

	未发生过	发生过，没有影响	发生过，轻度影响	发生过，中度影响	发生过，重度影响	发生过，极重度影响
1.被人误会
1.被人误会
2.受人歧视
2.受人歧视
3.考试失败
3.考试失败
4.好友纠纷
4.好友纠纷
5.生活习惯变化
5.生活习惯变化
6.讨厌上学
6.讨厌上学
7.恋爱问题
7.恋爱问题
8.远离家人
8.远离家人
9.本项请选择：“发生过，极重度影响”
9.本项请选择：“发生过，极重度影响”
10.学习负担重
10.学习负担重

	未发生过	发生过，没有影响	发生过，轻度影响	发生过，中度影响	发生过，重度影响	发生过，极重度影响
11.与老师矛盾
11.与老师矛盾
12.本人急重病
12.本人急重病
13.亲友急重病
13.亲友急重病
14.亲友死亡
14.亲友死亡
15.失窃
15.失窃
16.当众丢面子
16.当众丢面子
17.家庭经济困难
17.家庭经济困难
18.家庭矛盾
18.家庭矛盾
19.评选落空
19.评选落空
20.批评处分
20.批评处分

	未发生过	发生过，没有影响	发生过，轻度影响	发生过，中度影响	发生过，重度影响	发生过，极重度影响
21.转学／休学
21.转学／休学
22.违纪违法
22.违纪违法
23.升学压力
23.升学压力
24.打架斗殴
24.打架斗殴
25.遭受父母打骂
25.遭受父母打骂
26.家庭压力
26.家庭压力
27.意外事故
27.意外事故
28.其他
28.其他

7.是否已经或曾经确诊精神疾病？

是

否

8.过去6个月有尝试过自杀或者最近有自杀的念头吗

是

否

9.是否正在接受临床心理治疗或参与其他干预性研究？

是

否

10.如有其他问题请备注：

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