中文版老年人衰弱评估量表

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1.
不要他人协助，感觉走路困难或步数下降
是
否
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2.
你能否独自乘交通工具外出
能
否
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3.
你能否独立购买日用平
能
否
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4.
上下楼梯时不用靠扶手上楼梯
是
否
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5.
从地上不用扶任何扶手能站起来
能
否
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6.
你最近没有减肥意愿却体质量明显下降（近半年内减轻大于6KG，或上个月减轻大于三KG）
是
否
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7.
你最近1年有跌倒的经历吗
是
否
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8.
你听力较差吗
是
否
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9.
你视力较差吗
是
否
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10.
你的手没有力气或握力下降吗
是
否
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11.
你经常感到无理由的疲劳吗
是
否
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12.
和半年前相比是否有咀嚼食物能力下降，喜食软食
是
否
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13.
喝茶或喝汤时有无呛咳
是（有）
否（无）
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14.
你经常口渴吗
是
否
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15.
过去的一个月你常感到情绪低落吗
是
否
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16.
过去的1个月，你感到紧张或焦虑吗
是
否
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17.
你能够很好的处理问题吗
是
否
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18.
你一个人居住吗
是
否
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19.
其他人关心你吗
是
否
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20.
当你遇到困难时，有人愿意帮你吗
是
否
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21.
有人说你记忆力减退或健忘吗
是（有）
否（无）
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22.
你知道你现在所在的地方吗
是
否
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23.
将画好的圆想象为时钟，请根据指示画出“11点10分”的大概位置
能
否
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24.
有没有不知道今天是何年何月的时候
是（有）
否（无）
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25.
你对居住环境满意吗
是
否
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26.
你和邻居相处愉快吗
是
否
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