孕妇健康信息收集表[复制]

您好！为精准掌握孕期健康状况、做好产检及孕期管理，现收集您的健康相关信息。本次填写约5分钟，所有信息严格保密，仅用于孕期医疗服务。请您根据实际情况如实填写，感谢您的配合！
孕妇一般资料
*
1.
姓名
*
2.
年龄（岁）
请填写数字
*
3.
建卡日期
*
4.
就诊卡号
*
5.
手机号
*
6.
户籍
本市户籍
非本市户籍
*
7.
籍贯
精确到省份
*
8.
民族
汉族
非汉族
*
9.
医保状况
有医保
无医保
*
10.
文化程度
小学及以下
初中
高中
中专
大专
本科
研究生
博士
*
11.
职业状况
在职
非在职
*
12.
婚姻状况
已婚
未婚
*
13.
结婚时年龄（岁）
请填写数字
孕妇配偶一般资料
*
14.
年龄（岁）
请填写数字
*
15.
民族
汉族
非汉族
*
16.
文化程度
小学及以下
初中
高中
中专
大专
本科
研究生
博士
*
17.
职业状况
在职
非在职
*
18.
过去史
无
有
*
20.
家族史
无
家族高血压史
家族糖尿病史
其他
*
21.
手术史
无
有
*
23.
过敏史
无
有
孕产史
*
25.
月经初潮年龄（岁）
请填写数字
*
26.
孕次
记录次数
*
27.
产次
记录次数
*
28.
产次类型
初产妇
经产妇
*
29.
既往分娩方式
初产妇无既往分娩
仅有阴道分娩经历
仅有剖宫产分娩经历
同时有阴道分娩和剖宫产分娩经历
*
30.
不良孕产史
无
有
本次妊娠相关情况
*
32.
末次月经日期（LMP）
*
33.
建卡时孕周
*
34.
预产期
*
35.
本次妊娠受孕方式
自然受孕
非自然受孕
*
36.
胎儿个数
单胎
双胎
多胎
*
37.
本次妊娠异常情况
无
有
*
39.
本次妊娠风险评级
绿色
黄色
橙色
红色
紫色
孕妇体格测量和实验室检测指标
*
40.
身高（cm）
请填写数字
*
41.
体重（kg）
请填写数字
*
42.
孕前体重（kg）
请填写数字
*
43.
腹围（cm）
请填写数字
血压
*
44.
收缩压（mmHg）
请填写数字
*
45.
舒张压（mmHg）
请填写数字
孕期生活方式问卷
（一）吸烟情况
*
46.
过去1个月内，您是否主动吸烟?
否
是
*
47.
过去1个月内，您是否遭受被动吸烟?
被动吸烟是指不吸烟者在1周内有1天以上的时间，吸入吸烟者呼出的烟雾每天至少15分钟。
否
是
(二)饮酒情况
*
48.
过去1个月内，您喝过葡萄酒吗?
否
是
*
49.
过去1个月内，您喝过啤酒吗?
否
是
*
50.
过去1个月内，您喝过白酒吗?
否
是
*
51.
过去1个月内，您喝过其他含酒饮料吗?
否
是
（三)孕期活动锻炼情况
*
52.
您在最近一个月采取的锻炼方式【多选题】
慢走
快走
登山
慢跑
孕妇操、孕妇瑜伽
游泳
跳舞
其他锻炼
*
53.
您在最近一个月锻炼的频率
每周少于0.5小时
每周0.5～1小时
每周1～2小时
每周2～3小时
每周3小时以上
*
54.
您在最近一个月户外活动时间
每天少于0.5小时
每天0.5～1小时
每天1～2小时
每天2小时以上
*
55.
您平均每次户外活动的实际日照时间
<15分钟
15-30分钟
30-60分钟
>60分钟
（四)饮食情况——半定量饮食频率问卷(SFFQ)
*
56.
过去1个月内，您每周有几天吃粗粮?
粗粮是相对于精米白面等细粮而言，主要包括谷类中的玉米、紫米、高粱、燕麦、荞麦、麦麸以及各种干豆类，如黄豆、青豆、赤豆、绿豆等
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
57.
过去1个月内，您每周有几天吃薯类?
只包括红薯、土豆、芋头、山药等，不包括薯条等油炸类薯类
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
58.
过去1个月内，您每周有几天吃深色蔬菜?
深色蔬菜包括深绿色、红色、桔红色、紫红色蔬菜等。
常见的深绿色蔬菜有菠菜、油菜、芹菜、空心菜、芥菜、西兰花等；
常见的红色、桔红色蔬菜有西红柿、胡萝卜、南瓜、红辣椒等；
常见的紫红色蔬菜有红苋菜、紫甘蓝、蕺菜等
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
59.
过去1个月内，您每周有几天吃水果?
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
60.
过去1个月内，您每周有几天吃畜肉?
常见的畜肉有猪肉、牛肉、羊肉、驴肉等
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
61.
过去1个月内，您每周有几天吃禽肉?
常见的禽肉有鸡、鸭、鹅、鸽肉等
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
62.
过去1个月内，您每周有几天吃鱼、虾、蟹、贝类水产品(不包括海鱼)?
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
63.
过去1个月内，您每周有几天吃海鱼?
海鱼又叫咸水鱼，常见的有黄花鱼，带鱼，鲅鱼，鱿鱼，墨鱼，偏口鱼、鳕鱼、鲳鱼、鲈鱼、鳗鱼
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
64.
过去1个月内，您每周有几天吃蛋类?
常见的蛋类有鸡蛋、鸭蛋、鹅蛋、鹌鹑蛋、鸽子蛋等
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
65.
过去1个月内，您每周有几天食用奶及其制品(液体奶、酸奶、奶酪等)?
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
66.
过去1个月内，您每周有几天吃豆类及豆制品?
这里的豆制品包括豆腐，豆腐丝，豆浆，腐乳，豆豉，豆芽等
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
67.
过去1个月内，您每周有几天吃腌制蔬菜？
常见的腌制蔬菜有榨菜、四川泡菜、梅菜、酸豆角、酱黄瓜、糖蒜、东北酸菜、橄榄菜等
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
68.
过去1个月内，您每周有几天吃加工/腌制肉类？
常见的加工/腌制肉类有腊肉、腊鸡/腊鸭、腊肠/香肠、酱肉、卤制肉类、咸鱼、培根、熏肉/熏肠、火腿肠、热狗肠、烤肠、午餐肉、肉类罐头、肉松、肉干、肉脯等
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
69.
过去1个月内，每周有几天吃油炸食品(油条、炸薯条、炸鸡等)?
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
70.
过去1个月内，您每周有几天吃西式快餐(如汉堡，匹萨等)?
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
71.
过去1个月内，您每周有几天吃甜点(如奶油蛋糕，甜饼干等)?
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
72.
过去1个月内，您每周有几天吃坚果?
坚果主要包括核桃、杏仁、榛子、花生、松子、开心果、瓜子、腰果、板栗、白果、夏威夷果、莲子、栗子、葵花子、巴旦木、碧根果、葵花籽
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
73.
过去1个月内，您每周有几天吃膨化食品?
膨化食品包括爆米花，薯片、锅巴、虾条、雪饼等
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
74.
过去1个月内，您每周喝碳酸饮料(如可乐、雪碧等)、含糖饮料(冰红茶、营养快线等)的情况。
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
75.
过去1个月内，您每周喝茶（红茶、绿茶、花茶等）的情况。
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
76.
过去1个月内，您每周喝咖啡的情况。
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
77.
您在最近一个月使用了哪些营养补充剂?【多选题】
未使用
叶酸制剂
钙制剂
铁制剂
碘制剂
锌制剂
维生素D
复合维生素
复合维生素矿物质
DHA
益生菌
其他
*
78.
近一月您服用营养补充剂的频率。
未使用
＜30天
>=30天
心理压力水平—EPDS量表
（请您根据过去1个月内的心理情况，回答以下问题）
*
79.
您很开心，也能看到事物有趣的一面。
像以前一样
不如以前多
明显比以前少
完全不能
*
80.
您对未来保持乐观态度。
像以前一样
不如以前多
明显比以前少
完全不能
*
81.
当事情出错时，您会毫无必要地责备您自己。
从来没有
偶尔这样
有时候这样
经常这样
*
82.
您会无缘无故地感到焦虑和担心。
从来没有
偶尔这样
有时候这样
经常这样
*
83.
您会无缘无故感到惊慌和害怕。
从来没有
偶尔这样
有时候这样
经常这样
*
84.
事情发展到您无法应付的地步。
从来没有
偶尔这样
有时候这样
经常这样
*
85.
您会因心情不好而影响睡眠。
从来没有
偶尔这样
有时候这样
经常这样
*
86.
您会感到难过和悲伤。
从来没有
偶尔这样
有时候这样
经常这样
*
87.
您会因心情不好而哭泣。
从来没有
偶尔这样
有时候这样
经常这样
*
88.
您会有伤害自己的想法。
大多数时候这样
有时候这样
很少这样
从不这样
睡眠质量—PSQI量表
（请根据您过去1个月内的睡眠情况，回答以下问题）
89.
您晚上上床睡觉时间通常是 点 分。*
*
90.
从上床到入睡通常需要多长时间?
≤15 分钟
16-30 分钟
31-60 分钟
≥60 分钟
91.
您通常早上 点分起床。*
92.
您每晚实际睡眠时间通常是 小时分。*
*
93.
您有没有因下列情况影响睡眠而烦恼?
无1次/周1-2次/周>=3次/周
入睡困难
入睡困难
夜间易醒或早睡
夜间易醒或早睡
夜间去厕所
夜间去厕所
呼吸不畅
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉冷
感觉热
感觉热
做噩梦
做噩梦
疼痛不适
疼痛不适
其他影响睡眠事情
其他影响睡眠事情
*
94.
您认为自己的睡眠质量如何?
很好
较好
较差
很差
*
95.
您用催眠药物的情况。
无
＜1次/周
1-2次/周
>=3次/周
*
96.
您感到困倦吗?
无
＜1次/周
1-2次/周
>=3次/周
*
97.
您感到做事精力不足吗?
无
<1次/周
1-2次/周
>=3次/周
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