心血管内科全病程管理项目B患者问卷调查调查表

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男
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年龄
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体重（Kg）
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7.

职业类别

【最少选择1项】
国家机关、企事业单位负责人
专业技术人员
办事和相关人员
商业、服务业人员
农林牧渔水利业生产人员
运输、生产设备操作及相关人员
军人
其他
*
8.

文化程度

小学
初中
高中或中专
大学及以上
*
9.

医疗付费方式

城镇医疗保险
新农合
自费
商业保险
10.

既往史

【多选题】
无
高血压
糖尿病
高血脂
慢性肾病
脑血管疾病
其他：
11.
过敏史【多选题】
无
药物：________
食物：________
其他：________
*
12.

饮食习惯

【多选题】
低盐低脂
油腻
咸
其他：_____
*
13.

日常运动情况

【多选题】
无
轻度（散步/慢跑）
中度（游泳/骑车）
重度
*
14.

是否吸烟

是（每日____支）
否
*
15.

是否饮酒

是（每日____量）
否

请从下列每组食物中，选出最能描述您的饮食习惯的选项。

一、肉，鱼，禽肉，蛋、豆

*
16.

红肉，如牛肉、猪肉、羊肉、小牛肉等

经常吃高脂肪的肉类，如汉堡包、小排骨、香肠、热狗等各种灌肠肉制品
经常吃瘦肉，如猪肉（里脊肉、火腿）；小牛肉；牛肉（圆火腿、西冷牛排、精瘦肉汉堡）
总是吃瘦肉或很少吃肉
*
17.

动物内脏，如肝，脑，腰花

1-2次/周
1-2次/月
几乎不吃或从不吃
*
18.

鸡、鸭、鹅，火鸡肉

带皮烹制且吃鸡皮
带皮烹制但不吃皮
去皮烹制
*
19.

鱼、海鲜

几乎不吃或从不吃
每周1次，或少于1次
每周2次以上
*
20.

早餐和午餐肉类

经常吃各种高脂肪的肉类，如各种香肠、灌肠肉制品、熏肉等
经常吃各种瘦肉类，如火鸡胸脯肉、叉烧肉、火腿、烤牛肉
总是吃各种瘦肉，或早餐和午餐几乎不吃肉
*
21.

吃肉量

大份≥4两/次（≥200g）
中份2-3两/次（100-150g）
小份≤2两/次（≤100g）
*
22.

蛋类

每周≥7个
每周5-6个
每周≤4个
*
23.

大豆、各种豆类（豌豆、扁豆、干豆类如四季豆、利马豆、鹰嘴豆）

几乎不吃或从不吃
每月至少两次
每周一次或以上

二、奶类

*
24.

牛奶

经常喝全脂奶或从不喝奶
经常喝2%的低脂奶
经常喝1%的低脂奶或脱脂奶
*
25.

奶酪，如切达、美国、瑞士奶酪（1份=28g）

经常吃
有时吃
很少吃奶酪，或吃低脂或低能量的奶酪
*
26.

冷冻乳制甜点（1份=1/2杯）

经常吃冰激凌
有时吃冰激凌
很少吃冰激凌或吃凉牛奶、冷冻低脂酸奶或果子露

三、脂肪、油、糖和零食

*
27.

脂肪，油（用于烹饪和食用）

常用：动物油或黄油、混合奶油、起酥油
常用植物油和/或人造黄油
总是用：植物油和/或人造黄油
*
28.

食物烹制

经常吃油炸食品
有时吃油炸食品
通常吃：其他方法烹调的食品，如蒸、煮、烤等
*
29.

零食

经常吃：薯条、坚果、饼干
有时吃：薯条、坚果、饼干
通常吃：水果、低脂饼干、原味爆玉米花
*
30.

甜食如各种糕点、糖果

经常吃
有时吃
几乎不吃或从不吃

四、面包，谷类和面食

*
31.

面包，谷类和面食（1份=1片或1/2碗）

几乎不吃或从不吃
每天≤5片面包或2.5两米或面食
每天≥6片面包或3两米或面食
*
32.

全谷类食品，如全麦面包、糙米、燕麦、其他高纤维谷类

几乎不吃或从不吃
有时吃
经常吃

五、水果和蔬菜

*
33.

水果和蔬菜（1份=1个中等大小水果或1/2杯）

几乎不吃或从不吃
每天≤4份
每天≥5份
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