社区居民服务需求深度调研表

您的联系方式

所居住小区

第一部分长辈基本画像

您的年龄段是

50-60 岁

60-70 岁

71-80 岁

80 岁以上

您目前的身体状态是

自理老人

半自理老人

失能/半失能老人

您目前的居住状态是

独居

与配偶同住（老两口）

与子女同住

聘请住家保姆/护工

您每月退休金/固定可支配收入约为

3000 元以下（价格高度敏感）

3000-6000 元（主流消费群体）

6000-10000 元（品质服务需求群体）

10000 元以上（高端服务需求群体）

子女居住情况

子女同住本社区

子女在本地、不同住

子女长期在外地工作

日常居家痛点与服务需求偏好

日常生活中，您最困扰、最不愿自行完成的事项是【最多选择3项】

买菜、做饭、餐后清洁

全屋保洁、拖地、擦窗、油烟清洁

医院挂号、取药、排队、陪同就诊

洗澡、如厕、起身等居家照护（怕滑倒、体力不支）

倒垃圾、家电维修、更换灯泡等琐事

无人陪伴、孤独烦闷、缺乏精神慰藉

您目前日常就餐的主要方法是

自行做饭，体力不足但无替代方案

将就就餐（剩饭、咸菜、简易速食）

社区食堂就餐

子女每日送餐

10.

您目前日常就医的主要方法是

自行前往，体力尚可但过程辛苦

将就处理（忍痛不医、自行买药应付）

社区工作人员陪同就诊

子女陪同就医

11.

若提供营养配餐、上门送餐服务，您单餐可接受的价格为

12.

若提供每日上门基础保洁（40分钟/次，含垃圾分类、地面清洁、桌面整理），您每月可接受的费用区间是

1000 元以下

1000-2000 元

2000-3000 元

3000 元以上

第三部分服务接受度测试

13.

以下三种居家养老包月服务模式，您更倾向选择哪一种

模式 A（安心版）3000 元/月包含：每日营养午餐上门配送、每日上门保洁、每日健康打卡（医疗检测）、每日陪伴交流＋陪同就诊＋快递上门

模式 B（基础版）1500 元/月包含：每日营养午餐上门配送、每周2次上门保洁

模式 C（单项版）无包月绑定，按次付费，午餐＋配送20元/顿、日常保洁100元/次，随用随约

14.

若您不选择/顾虑模式 A（3000 元/月全包套餐），主要原因是【多选题】

费用偏高，超出预算

陌生人每日上门，担心财产安全、隐私问题

饭菜口味无法保障，不满意难调整

服务人员不专业、服务不稳定

无需每日服务，频次过高造成浪费

其他原因

第四部分健康照护与应急服务需求

15.

若上门服务人员同步提供基础健康照护（每日测血压、血糖、用药提醒、健康记录），您的态度是

基础服务，应包含在套餐内，无需额外付费

愿意每月额外支付100-200元

刚性刚需，愿意为此提升套餐预算

16.

您家中是否安装紧急呼叫设备、居家监控等适老化设备

已安装，使用正常

有需求，但不会安装、操作

无需求，无需安装

17.

您是否需要陪同就诊、代取药品、代办医保相关等代办业务的服务

非常需要，每月多次使用

偶尔需要，应急使用

完全不需要

第五部分数字设备使用能力与服务偏好

18.

您使用智能手机的熟练程度

熟练使用（微信视频、网购、线上操作均可自主完成）

基础使用（仅会接打电话、微信视频、看新闻）

基本不会使用，仅能接听电话

19.

若预约服务、反馈问题、投诉建议，您更倾向的方式是

自主通过手机小程序/公众号操作

直接拨打社区服务管家电话

委托子女代为操作

社区服务点现场登记

第六部分种子用户意向与补充反馈

20.

我们将招募首批服务体验官，价格首月「每日营养午餐含上门配送、每日上门保洁、每日健康打卡（医疗检测）、每日陪伴交流＋陪同就诊＋快递上门」，您是否愿意报名参与

愿意，优先体验

考虑后再决定

暂时不参与

21.

对于社区居家养老、上门照护服务，您还有其他需求、建议或顾虑吗