(1)请列出您孩子喜欢的体育运动项目(例如游泳,棒球等)
无爱好或一种爱好记0分,两种爱好记1分,三种或以上记 2 分。
(2)与同龄孩子相比,她(他)在上述项目上花去时间多少?
“不知道”不记分;“较少”记 0 分,“一般”记 1 分,“较多”记 2 分
(1)请列出您孩子在体育运动以外的爱好(例如集邮、看书、弹琴等,不包括看电视)
(2)与同龄孩子相比,她(他)花在这些爱好上的时间多少?
(1)请列出您孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的数量
(1)请列出您孩子有无干活或打零工的情况(例如送报、帮助照顾小孩、 帮助搞卫生等)
(2)与同龄儿童相比,她(她)工作质量如何?
(1)您孩子有几个要好的朋友?
“无”或“1个”,记 0 分;“2-3个”记 1 分;“4个及以上”记2分
(2)您孩子与这些朋友每星期大概在一起几次?
“0次”记 0 分;“1-2次”记1分;“3次以上”记 2 分。
“较差”记0分; “一般”记 1 分;“较好”记 2 分。把 a、b、c 的三个分数加起来求出平均分,作为一个分数,d
得记分法同上,另作一个分数(即Ⅵ项有两个分数)
Ⅶ
(1)当前学习成绩(对六岁以上上小学儿童而言)
(2)您孩子是否在特殊班级?
(3)您孩子就是否留级?
(4)您孩子在学校里有无学习或其他问题?(不包括上面三个问题)
行为问题
以下是描述您孩子的项目。请根据您的孩子最近6个月的表现填写下表,每一项目后面都有三个数字(0,1,2),如您孩子非常明显或常常出现此表现,选2;如果有时出现或有一点儿的行为,选1;如无此项表现,选0。请不要遗漏,每条都要填写。
59.公开玩弄自己的生殖器
66.不断重复某些动作,强迫行为(说明内容)
70.看到某些实际上没有的东西(说明内容)
79.言语问题(说明内容。例如口吃或口齿不清)
83.收藏自己不需要的东西(说明内容。不包括集邮等爱好)
84.怪异行为(说明内容。不包括其他条已提及者)
85.怪异想法(说明内容。不包括其他条已提及者)
86.固执、绷着脸或容易激怒
87.情绪突然变化
88.常常生气
89.多疑
90.咒骂或讲粗话
91.声言要自杀
92.说梦话或有梦游(说明内容)
93.话太多
94.常戏弄他人
95.乱发脾气或脾气暴燥
96.对性的问题想得太多
97.威胁他人
98.吮吸大姆指
99.过分要求整齐清洁
100.睡眠不好(说明内容)
101.逃学
102.不够活跃,动作迟钝或精力不足
103.闷闷不乐,悲伤或抑郁
104.说话声音特别大
105.喝酒或使用成瘾药(说明内容)
106.损坏公物
107.白天遗尿
108.夜间遗尿
109.爱哭诉
110.希望成为异性
111.孤独、不合群
112.忧虑重重
1. 在学校做作业或者其他活动时,无法专注于细节的部分或出现粗心的错误。(比如很简单的计算经常算错,漏题、漏掉小数点;经常会将b写成d)
2. 很难持续专注于工作或游戏活动。(比如在谈话、讲座、学习或阅读的任意一段时间内集中注意力困难;容易不理会)
3. 看起来好像没有听到别人对他(她)说话的内容。(比如心思似乎经常在其他地方;其他人经常抱怨他(她)没有听;XX我在和你讲话呢,你在干嘛?而此时并没有任何明显分散注意力的事物)
4. 没有办法遵循指示,也无法完成学校作业或家事。(并不是由于对立性行为或无法了解指示的内容。比如很快开始任务,但注意力很快转移或者丧失)
5. 很难组织规划工作及活动。(比如工作学习杂乱无序,难以完成顺序性的任务、保持正确的记录、保持衣物或者所属物的秩序、组织时间、反复推迟并且不能在时限内完成)
6. 逃避,或表达不愿意,或很难从事于需要持续性动脑的工作。(例如学校作业或是家庭作业)
7. 会弄丢作业或活动所必需的东西。(例如学校作业、铅笔、书、工具或玩具)
8. 很容易受外在刺激影响而分心。(例如上课时外面一点小动静就让他分心了,或者听着听着就想别的事情去了)
9. 在日常生活中忘东忘西。(例如忘记完成任务、东西放错地方)
10. 在座位上玩弄手脚或不好好坐着。(例如经常在椅子上活动,轻拍腿或者手指,在需久坐的活动中感到不舒服)
11. 在教室或其他必须持续坐着的场合,会任意离开座位。(例如在参加需要保持坐定的任务时,经常起身,坐立不安)
12. 在不适当的场合,乱跑或爬高爬低。(例如在办公室里经常跑来跑去,一刻不停,经常在地上爬来爬去)
13. 很难安静地玩或参与休闲活动。(例如在安静的活动中不舒服,声音大或者吵闹)
14. 总是一直在动或是像装了马达似的动个不停。(例如厌恶在延长时间内保持不动;在吃饭、讲座期间,感觉不得不走;由于烦躁不安,被认为与环境不适宜;难以放松或者休闲)
15. 话很多。(例如经常喋喋不休、多嘴多舌)
16. 在问题还没问完前就急着回答。(例如抢先完成别人的句子,抢着对话)
17. 在游戏中或团体活动中,无法排队或等待轮流。(例如等待轮流说话,排队等待,等待其他人)
18. 打断或干扰别人。(例如插嘴或打断别人的游戏)
19. 经常发脾气。
20. 经常和大人争论、争吵。
21. 主动地反抗或拒绝大人的要求与规定。
22. 故意地做一些事去干扰别人。
23. 经常因为自己的错误或者失误而责怪他人。
24. 易怒的或很容易被别人激怒。
25. 经常生气和愤怒。
26. 恶意的或有报复心的。
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