体重管理问卷

*
1.
您的姓名
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的年龄
*
4.
身高（CM）
*
5.
体重（KG）
*
6.
您所在的城市
*
7.
您的联系电话
*
8.
您是很认真的很想减重吗？
无所谓
比较认真
真的很想减，只要可以健康的瘦下来
*
9.
减肥的决心有多大（1-10分）决心越大，减肥速度越快
1-5
6-8
9-10
*
10.
您的家人当中有肥胖的吗？
全家都胖
有一两个胖
没有
*
11.
您是从小到大都胖还是近几年胖起来的？【多选题】
产后肥胖
从小就胖
长大后才胖的
近一两年胖的
*
12.
您以前用过什么别的方法或者药物减过肥吗？（包括节食，减肥药，针灸，抽脂等）
减过很多次
减过一两次
没有
*
13.
最近半年之内有减过肥吗？
最近半年不停的在减肥
有减一次
没有
14.
（接上一题）有的话请写下你的减肥方法？
*
15.
你平时三餐有按时按量的吃吗？
经常不按时
偶尔不按时
都很按时吃
*
16.
你有吃早餐的习惯吗？（早餐拖到10点以后吃也不算按时吃早餐了）
经常不吃
有时吃有时不吃
每天都吃早餐
*
17.
是否不吃晚餐或者饭量少，不吃米饭，或者另外，晚餐只吃点蔬菜或者水果
不吃晚餐，不吃任何东西
不吃米饭
只吃点蔬菜或者水果
无，晚餐跟中餐一样正常吃
*
18.
有吃宵夜的习惯吗？（晚上8点以后进食都算宵夜）
经常一个礼拜吃两三次以上
偶尔才吃一次
基本没有吃宵夜的习惯
*
19.
你口味很重吗？（口味重就是指爱吃咸或辣或比较油的，都算口味重）
很重
一般
清淡
*
20.
你饭量比较大吗？
很大，一顿吃三碗以上
一般，一到两碗
比较少，一小碗饭，很容易饱
*
21.
你有便秘的问题吗？（每天至少一次大便才算正常，并且很轻松的，不然都算便秘）
有
偶尔
没有
*
22.
你有肠胃方面的问题吗？
有，经常胃不舒服
有时有点不舒服
没有
*
23.
你每天有喝到2000毫升的水吗？（4瓶矿泉水瓶子那么多）
每天都很少喝水
有时有喝到
每天都没有喝到
*
24.
你有运动的习惯吗？（每周运动至少两次，每次至少1小时）
几乎不运动
想起来就运动一下
有保持运动的习惯，每周都运动
*
25.
你的工作是经常坐着不动吗？
一天到晚几乎都坐着
一半坐着，一半出去跑
经常跑，很少坐着不动
*
26.
你工作压力大吗？
很大
一般
没有一点压力很轻松
*
27.
你每天按时睡觉吗？
经常熬夜
有时睡很晚
每天都按时睡觉
*
28.
你睡眠质量好吗？
非常差
一般
很好
*
29.
你最近有吃什么药物或者保健品吗？
每天都很少喝水
有时有喝到
每天都没有喝到
30.
（接上一题）如果有，请填写在吃什么？
*
31.
你还有什么其他方面的身体问题吗？【多选题】
体力不足
胸闷
高血脂
血糖高/血糖低
血压高
心脏病
胰腺炎
哮喘
心律不齐
心脏早博
肺炎/肺气肿
支气管炎
咽喉炎
过敏性鼻炎/鼻息肉
甲亢/甲减
肝炎
肾炎
结石
胆囊炎
脂肪肝
肝硬化
糖尿病
肿瘤
尿酸高
易抽筋
失眠
多梦
睡眠质量差
记忆力减退
口臭
口腔溃疡
牙龈出血
颈椎痛
骨质疏松
头晕头痛
眼疲劳
眼干涩
怕光
角膜炎
肌肉酸痛
皮炎
皮肤过敏
皮肤无光泽
青春痘
油性皮肤
易生气
掉头发
易感冒
贫血
易腹泻
胃炎
胃溃疡
胃酸，胃胀，胃痛，胃寒
消化不良
小肠溃疡
痔疮
痛风
风湿性关节炎
静脉曲张
手脚冰凉
打鼾
便秘
性功能障碍
前列腺炎
妇科炎症
问卷星提供技术支持
举报