中小学生早餐行为及影响因素调查

第一部分:基本信息（背景因素）
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1.
年级：
小学1-3年级
小学4-6年级
初中
高中
*
2.
性别:
男
女
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3.
孩子每周吃早餐天数:
7 天
5-6 天
3-4 天
1-2 天
很少
*
4.
主食:
米饭粥
面食
面包
杂粮
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5.
蛋白:
鸡蛋
牛奶
豆浆
肉类
豆制品
*
6.
果蔬:
水果
蔬菜
无
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7.
油脂:
油炸
清淡
不固定
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8.
 家庭住宿类型:
走读，住家中
住校（含周末回家）
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9.
 家庭结构（主要照顾者）:
双亲全职工作
双亲一方工作
单亲家庭
祖辈（爷爷奶奶/外公外婆）主要照顾
其他
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10.
 过去1个月，你平均每周吃早餐的天数大约是:
0-1天
2-3天
4-5天
6-7天
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11.
你的早餐通常在哪里吃
家中
学校食堂
校外早餐店/路边摊
便利店
路上边走边吃
教室吃（课间）
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12.
你通常吃早餐花费的时间:
≤5分钟
6-10分钟
11-15分钟
≥15分钟
第三部分:个人因素
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13.
 早晨一般几点起床?
6:00前
6:00-6:30
6:31-7:00
7:01以后
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14.
起床后到出门/上学大约有多少分钟?
≤20分钟
21-30分钟
31-45分钟
≥45分钟
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15.
早晨起床时，你有饥饿感吗?
经常有
偶尔有
很少有
完全没有
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16.
过去1个月，你是否因为以下原因“没吃早餐”?
起得晚/来不及
早上没胃口/不想吃
担心发胖/控制体重
没人做或没准备
零花钱不够/没钱买
想多睡一会儿
觉得早餐不重要
其他原因:
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17.
 你平时是否有吃零食当早餐的习惯（如薯片、饼干、巧克力等）?
从不
每月1-3次
每周1-2次
每周≥3次
第四部分:家庭因素
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18.
父母（或主要照顾者）是否每天吃早餐?
几乎每天
经常（每周4-5天）
有时（每周2-3天）
很少（每周≤1天）
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19.
父母（或照顾者）对你吃早餐的态度是:
非常重视，每天准备并监督
较重视，有时督促
偶尔提醒，但不强制
不太关心，由我自己决定
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20.
通常谁为你准备早餐?（单选）
妈妈/爸爸
祖辈（爷爷奶奶/外公外婆）
自己准备
外面买（自主购买）
没人准备，家里没有东西吃
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21.
你每周的零花钱（不含饭费）大约有多少?
没有固定零花钱
1-20元
21-50元
51-100元
100元以上
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22.
 家庭早餐主要受哪些因素影响?（多选）【多选题】
家长工作忙碌，没有时间做
家长不知道做什么既快又营养
家里经济条件有限
孩子挑食，做了也不吃
其他:
第五部分:学校与社区环境因素
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23.
你的学校是否提供早餐?
提供，且我经常吃
提供，但我很少吃
不提供
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24.
学校或老师是否进行过“营养早餐”相关的健康教育?
有，专门讲过
有，偶尔提及
从来没有
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25.
学校第一节课上课时间是:
8:00之前
8:00-8:20
8:20之后
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26.
学校是否允许在教室（非食堂）吃早餐?
允许
不允许
规定模糊/看老师
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27.
 你家距离学校的距离是:
步行≤10分钟
步行11-20分钟
步行>20分钟 / 需要乘车
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28.
从家到学校的路上，路边有多少家卖早餐的店铺/摊位?
没有
1-2家
3-5家
5家以上
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29.
你所在社区的早餐店主要售卖哪些食物（多选）:【多选题】
包子/馒头/粥
油条/油饼/煎饼
面包/牛奶/酸奶
方便面/烤肠/炸鸡排
水果/蔬菜/沙拉
第六部分:认知与态度因素
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30.
 你认为吃早餐对上午学习/活动的帮助是:
非常重要
比较重要
一般
不太重要
完全不重要
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31.
 你认为一顿“营养早餐”最好应该包括哪几类食物?【多选题】
谷薯类（米、面、玉米等）
肉蛋类（蛋、肉、鱼）
奶/豆类（牛奶、酸奶、豆浆）
蔬菜/水果
随便吃什么都行
*
32.
如果不吃早餐，你觉得自己上午的学习状态通常是:
精力不集中/容易犯困
肚子饿难以忍受
没特别感觉
反而更清醒
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33.
 以下哪些情况会让你更愿意坚持吃早餐?【多选题】
早晨多睡20分钟
父母能准备多样化早餐
学校统一提供免费或低价营养早餐
同学伙伴一起吃
老师表扬/奖励吃早餐的同学
自己知道吃早餐的好处，养成习惯
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34.
你对自己目前的早餐习惯满意度是:
很满意
基本满意
一般
不满意
非常不满意
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