问卷标题:心力衰竭患者体重管理认知调查（改善前）

亲爱的患者及家属:

本调查旨在了解心衰患者体重管理现状，数据将用于医院护理质量改善，更好地为您提供优质护理服务。调查采取匿名形式，请您根据实际情况真实填写，感谢您的配合！

预计填写时间:5-8分钟

适用对象:心力衰竭住院患者及主要照顾者

填写方式:护士协助或患者自行填写

二、问卷内容设计
【第一部分】患者基本信息
您的床号：

床号

Q1. 您的性别:

男

女

Q3. 您的文化程度:

小学及以下

初中

高中/中专

大专及以上

Q5. 本次住院天数:

1-3天

4-7天

8-14天

14天以上

【第二部分】体重管理知识掌握情况（KAP调查）

Q7. 您知道心衰患者需要每天监测体重吗?

非常清楚，每天都做

知道，但不一定每天做

听说过，但不太确定

完全不知道

Q13. 住院期间是否有人给您讲解体重管理知识?

【第三部分】体重管理行为依从性

Q14. 您住院期间实际测量体重的频率:

每天都测量

大部分天都测量

偶尔测量

几乎没有测量

Q15. 您是否记录每次体重数据?

每次都记录在笔记本/本子上

偶尔记录

不记得是否记录

完全没记录

Q16. 您住院期间饮水量控制情况:

严格按照要求控制

尽量控制但不严格

基本不控制

不知道饮水量限制

Q17. 您的饮食盐分控制情况:

严格限制盐摄入

尽量少吃盐

正常饮食

不知道是否需要限制

Q18. 您是否记录每日饮水量和饮食?

每天都记

偶尔记

从不记

忘记记录

【第四部分】体重管理困难与需求

Q19. 您认为体重管理最困难的地方是?（可多选）‍【多选题】

Q20. 您是否有体重监测设备?

有，自己带体重秤

病房有体重秤

没有体重秤，使用医院提供的

不知道如何测量

Q21. 您希望护士提供哪些体重管理帮助?（可多选）‍【多选题】

【第五部分】开放建议

Q24. 您觉得我们医院在心衰患者体重管理上，哪些方面还需要改进?

（开放文本题，最多200字）