贝尔路小学西校区2026年春季小学生心理健康普查问卷（五六年级）

亲爱的同学：

你好！✨
为了更好地了解同学们的心理健康状况，帮助大家更好地认识自己、调节情绪、适应学习与生活，我们开展本次心理健康问卷调查。

本次问卷不计成绩、不影响评价，所有答案没有对错之分，只代表你当下的真实感受。请你根据自己的实际情况，认真、如实、独立填写。

我们会严格保护你的个人信息和问卷内容，仅用于心理健康教育与辅导工作。谢谢你的真诚配合！
*
1.
你的姓名
*
2.
你的性别
男
女
*
3.
你的年级
*
4.
你的班级
*
5.
目前，你的主要照料人是：
父母亲
爷爷奶奶/外婆外公
其他亲戚
自己住
*
6.
你父母的感情状况
很好，融洽
比较好，偶有争吵
一般
经常吵架
已离婚
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7.
有几个兄弟姐妹
无，独生子
有1个兄弟姐妹
有2个兄弟姐妹
有3个及以上兄弟姐妹
*
8.
你的学习成绩处于班级什么水平
前1/3
中等
后1/3
*
9.
在学校里，你对以下情况的感受如何
非常开心比较开心一般不太开心非常不开心
和同学一起玩耍
和同学一起玩耍
参加班级集体活动
参加班级集体活动
在课堂上发言
在课堂上发言
参加课外活动
参加课外活动
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10.
你对自己的哪些方面感到满意
非常满意比较满意一般不太满意非常不满意
外貌长相
外貌长相
学习能力
学习能力
运动能力
运动能力
人际交往
人际交往
兴趣爱好
兴趣爱好
*
11.
当你遇到不开心的事情时，通常会怎么做
告诉爸爸妈妈
告诉老师
告诉好朋友
自己憋在心里
通过运动、听音乐等方式发泄
*
12.
你是否经常感到紧张或焦虑
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
13.
你是否觉得自己很难集中注意力做一件事
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
14.
你是否经常感到孤独，没有朋友可以倾诉
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
15.
当你和同学发生矛盾时，你会怎样解决
主动道歉并和好
等对方先道歉
告诉老师，让老师帮忙
再也不和对方玩了
自己生闷气
*
16.
你是否经常晚上睡不着觉，或者睡不安稳
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
17.
当你考试没考好时，你会怎么想
努力学习，下次一定能考好
很沮丧，觉得自己很笨
无所谓，反正考不好
责怪题目太难
担心被父母批评
*
18.
你是否经常觉得自己做什么事情都做不好
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
19.
你是否喜欢和家人一起聊天、做游戏
非常喜欢
比较喜欢
一般
不太喜欢
非常不喜欢
*
20.
你是否会因为一点小事就发脾气
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
21.
当你取得好成绩时，你最希望得到谁的表扬
父母
老师
同学
好朋友
自己对自己表扬
*
22.
你是否经常担心自己会做错事情
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
23.
你是否经常感到疲惫，没有精神
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
24.
你是否觉得父母理解你的想法
非常理解
比较理解
一般
不太理解
完全不理解
*
25.
你是否喜欢上学
非常喜欢
比较喜欢
一般
不太喜欢
非常不喜欢
*
26.
你是否有一个可以无话不谈的好朋友
有，不止一个
有，一个
有，但不是很亲密
没有真正的好朋友
没有朋友
*
27.
当你被老师误解时，你会怎么做
当场解释清楚
过后找老师解释
告诉父母让父母帮忙解释
默默忍受，不做解释
心里很生气，但不说出来
*
28.
你是否会因为别人的看法而改变自己的做法
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
29.
你是否经常参加体育锻炼
每天都参加
每周3-5次
每周1-2次
每月几次
几乎不参加
*
30.
你是否觉得学习是一件快乐的事情
非常快乐
比较快乐
一般
不太快乐
非常不快乐
*
31.
你是否对自己做过的事情感到后悔
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
32.
你是否觉得自己在班级里有存在感
非常有存在感
比较有存在感
一般
不太有存在感
完全没有存在感
*
33.
当你看到别的同学有好玩的玩具或好看的文具时，你会怎么做
羡慕，但不会去争抢
希望自己也有，会告诉父母
想办法借来玩一玩
觉得没什么大不了的
会嫉妒对方
*
34.
你是否经常和父母发生争吵
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
35.
你是否觉得自己是一个有用的人
非常有用
比较有用
一般
不太有用
完全没用
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