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基于“气血-乳汁”生化机制探讨益气养血通乳药膳治疗气血虚弱型产 后缺乳的临床疗效及多组学研究调查问卷（前）
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基本信息：
姓名
姓名
年龄
年龄
孕前体重（公斤/kg）
孕前体重（公斤/kg）
分娩孕周（*周*天）
分娩孕周（*周*天）
分娩体重（公斤/kg）
分娩体重（公斤/kg）
分娩方式
分娩方式
宝宝性别
宝宝性别
宝宝月龄（*月*天）
宝宝月龄（*月*天）
宝宝出生体重（公斤/kg）
宝宝出生体重（公斤/kg）
宝宝目前体重（公斤/kg）
宝宝目前体重（公斤/kg）
宝宝近期是否服用益生菌相关制剂，如有请列出服用制剂名称
宝宝近期是否服用益生菌相关制剂，如有请列出服用制剂名称
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本次妊娠合并疾病：（如：妊娠期糖尿病/高血压/甲状腺疾病/贫血/无）
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您的学历：
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
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请输入您的手机号码：
气血虚弱型产后缺乳测评
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1.您的乳汁涩少程度如何？
乳汁充足，满足婴儿需要量
轻度，每日乳量＞200ml，满足婴儿2/3需要量
中度，每日乳量100～200ml，满足婴儿1/3需要量
重度，每日乳量＜100ml，几乎没有乳汁，不能喂养婴儿
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您目前的乳汁量约为多少毫升
*
2.您的乳房充盈程度如何？
乳房饱满，乳汁自流或自溢
乳房充盈，稍加挤压乳汁即出
乳房较充盈，用力挤压乳汁方出
乳房无明显充盈，挤压无乳汁外溢
*
3.您的乳汁粘稠程度如何？
乳汁非常粘稠，呈膏状或炼乳状，流动缓慢，甚至难以挤出。
乳汁粘稠度适中，类似全脂牛奶，流动顺畅但有一定厚度
乳汁较稀薄，类似脱脂牛奶或水，流动性强
完全没有乳汁分泌，或仅有极少量清液
*
4.您的面色如何？
面色红润透亮，或黄中透红，肌肤饱满有光泽
面色略显淡白，或微黄无红晕，但肌肤仍有一定光泽感
面色苍白明显，血色减退，但肌肤仍有轻微光泽感
面色惨白或晄白，且皮肤干枯、黯淡无光
*
5.您近1周食欲如何？
食欲正常，进食量无减少
食欲稍差，进食量较平时减少不足1/3
食欲明显下降，进食量减少1/3至1/2，可能需要督促进食
食欲极差，进食量减少超过1/2，甚至几乎不进食，需强迫进食
*
6.您是否有乏力，情况如何？
精力充沛，无任何乏力感；日常活动、工作和运动均不受影响，休息后精神饱满
偶尔感到肢体稍倦，休息后可缓解；能坚持轻体力工作，但活动耐力较平时略下降，可能提前感到疲乏
经常感到四肢乏力，休息后难以完全恢复；勉强能坚持日常活动，但活动后疲劳明显加重，需较长时间休息才能继续
持续感到全身无力，即使充分休息也不缓解；无法进行任何日常活动，终日卧床或不愿移动
*
7.您的舌苔情况（
请在自然光线下伸舌观察，避免进食有色食物后立即查看）
舌体颜色呈淡红色，舌苔薄白均匀，舌体大小适中，无齿痕
舌色比正常略淡，不够红润；舌体轻度胖大，舌边可见轻微齿痕，舌苔薄白
舌色淡白，血色明显减少；舌体胖大，舌边布满明显齿痕，舌苔薄白或白腻
舌色苍白无华，舌苔极少或光剥无苔；舌体不胖反瘦，显得干瘪或薄小
母乳喂养自我效能测评
*
1.确定我的宝宝获得了足够的乳汁
完全没有信心
不太有信心
一般
比较有信心
总是有信心
*
2.就像我面临其它的挑战一样，我能成功地应对母乳喂养
完全没有信心
不太有信心
一般
比较有信心
总是有信心
*
3.没有使用配方奶粉补充添加，而是母乳喂养我的宝宝
完全没有信心
不太有信心
一般
比较有信心
总是有信心
*
4.确信在整体喂养过程中，我的宝宝是正确地含接的
完全没有信心
不太有信心
一般
比较有信心
总是有信心
*
5.根据我的满意度来管理母乳喂养的状况
完全没有信心
不太有信心
一般
比较有信心
总是有信心
*
6.即使宝宝哭泣，我也能够搞定哺乳
完全没有信心
不太有信心
一般
比较有信心
总是有信心
*
8.我的家庭成员对哺乳感到舒适
完全没有信心
不太有信心
一般
比较有信心
总是有信心
*
9.我对自己的哺乳经历感到满足
完全没有信心
不太有信心
一般
比较有信心
总是有信心
*
10.哺乳是需要花时间的———我能面对这个事实
完全没有信心
不太有信心
一般
比较有信心
总是有信心
*
11. 我把一边乳房喂完了再把宝宝换边
完全没有信心
不太有信心
一般
比较有信心
总是有信心
*
12.我持续给孩子进行每一次哺乳
完全没有信心
不太有信心
一般
比较有信心
总是有信心
*
13.我能够跟上宝宝哺乳需求的节奏
完全没有信心
不太有信心
一般
比较有信心
总是有信心
*
14.我能识别宝宝什么时候完成了哺乳过程
完全没有信心
不太有信心
一般
比较有信心
总是有信心
半定量中国食物频率问卷调查表
*
1. 您的大米、白面（米饭、面条、馒头、面包等）摄入情况
从不吃
<1次/周
1-2次/周
3-4次/周
5-6次/周
1次/天
2次/天
3次及以上/天
每次摄入量:
克
*
*
2. 您的全谷物/杂粮（糙米、燕麦、玉米、小米、藜麦等）摄入情况
从不吃
＜1次/周
1-2次/周
3-4次/周
5-6次/周
1次/天
2次及以上/天
每次摄入量:
克
*
*
3. 您的薯类（红薯、紫薯、土豆、山药、芋头）摄入情况
从不吃
<1次/周
1-2次/周
3-4次/周
5-6次/周
1次/天
2次及以上/天
每次摄入量:
克
*
*
4. 深色蔬菜（绿叶菜如菠菜、西兰花，红黄色如胡萝卜、番茄、彩椒）
从不吃
<1次/周
1-2次/周
3-4次/周
5-6次/周
1次/天
2次/天
2次及以上/天
每次摄入量:
克
*
*
5. 浅色蔬菜（白菜、白萝卜、冬瓜、黄瓜、菌菇类）
从不吃
＜1次/周
1-2次/周
3-4次/周
5-6次/周
1次/天
2次/天
2次及以上/天
每次摄入量:
克
*
*
6. 海藻类（海带、紫菜）
从不吃
<1次/周
1-2次/周
3-4次/周
5-6次/周
1次/天
2次及以上/天
每次摄入量:
克
*
*
7. 新鲜水果
从不吃
<1次/周
1-2次/周
3-4次/周
5-6次/周
1次/天
2次/天
2次及以上/天
每次摄入量:
克
*
*
8. 畜肉（猪、牛、羊肉）
从不吃
<1次/周
1-2次/周
3-4次/周
5-6次/周
1次/天
2次/天
2次及以上/天
每次摄入量:
克
*
*
9. 禽肉（鸡、鸭、鹅肉）
从不吃
<1次/周
1-2次/周
3-4次/周
5-6次/周
1次/天
2次及以上/天
每次摄入量:
克
*
*
10. 动物肝脏（猪肝、鸡肝等）
从不吃
<1次/月
1-2次/月
1次/周
2次及以上/周
每次摄入量:
克
*
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11. 鱼类（鲫鱼、鲈鱼、三文鱼、带鱼等）
从不吃
<1次/周
1-2次/周
3-4次/周
5-6次/周
1次/天
2次及以上/天
每次摄入量:
克
*
*
12. 虾/贝类（虾、蟹、蛤蜊、扇贝等）
从不吃
<1次/周
1-2次/周
3-4次/周
5-6次/周
1次/天
2次及以上/天
每次摄入量:
克
*
*
13. 鸡蛋（包括鹌鹑蛋、鸭蛋）
从不吃
<1次/周
1-2次/周
3-4次/周
5-6次/周
1次/天
2次/天
2次以上/天
每次摄入量:
克
*
*
14. 牛奶/酸奶
从不吃
＜1次/周
1-2次/周
3-4次/周
5-6次/周
1次/天
2次/天
2次以上/天
每次摄入量:
毫升
*
*
15. 其他奶制品（奶酪、奶粉）
从不吃
<1次/周
1-2次/周
3-4次/周
5-6次/周
1次/天
2次及以上/天
每次摄入量:
克
*
*
16. 大豆及制品（豆腐、豆浆、豆干、腐竹）
从不吃
<1次/周
1-2次/周
3-4次/周
5-6次/周
1次/天
2次及以上/天
每次摄入量:
克
*
*
17. 坚果（核桃、杏仁、花生、瓜子）
从不吃
<1次/周
1-2次/周
3-4次/周
5-6次/周
1次/天
2次及以上/天
每次摄入量:
克
*
*
18. 营养补充剂（叶酸片、复合维生素、铁剂、钙片、DHA）
从不吃
偶尔（每月<10天）
经常（每周3-5天）
每天规律服用
具体制剂名称1:
每日服用情况:
单位/天（请标注单位）
具体制剂名称2:
每日服用情况:
单位/天（请标注单位）
具体制剂名称3:
每日服用情况:
单位/天（请标注单位）
具体制剂名称4:
每日服用情况:
单位/天（请标注单位）
具体制剂名称5:
每日服用情况:
单位/天（请标注单位）
*
19.水/淡茶水
<3杯/天
4-6杯/天
7-8杯/天
>8杯/天
每杯摄入量:
ml
*
*
20. 含糖饮料（果汁、可乐、奶茶）
从不喝
<1次/周
1-2次/周
3-4次/周
5-6次/周
1次/天
2次及以上/天
每次摄入量:
ml
*
*
21.零食-饼干/曲奇/酥饼
从不吃
<1次/周
1-2次/周
3-4次/周
5-6次/周
1次/天
≥2次/天
*
每次摄入量：_______克
*
蛋糕/奶油面包
从不吃
<1次/周
1-2次/周
3-4次/周
5-6次/周
1次/天
≥2次/天
*
每次摄入量：_______克
*
巧克力/糖果
从不吃
<1次/周
1-2次/周
3-4次/周
5-6次/周
1次/天
≥2次/天
*
每次摄入量：_______克
*
22.油炸食品（油条、炸鸡、炸薯条等）
从不吃
<1次/周
1-2次/周
3-4次/周
5-6次/周
1次/天
≥2次/天
*
每次摄入量：_______克
*
23.烧烤食品（羊肉串、烤肉等）
从不吃
<1次/周
1-2次/周
3-4次/周
5-6次/周
1次/天
≥2次/天
*
每次摄入量：_______克
*
24.熏制/腊制食品（腊肠、熏肉）
从不吃
<1次/周
1-2次/周
3-4次/周
5-6次/周
1次/天
≥2次/天
*
每次摄入量：_______克
*
25.您的饮食口味偏好:
【请选择1
-
3项】
清淡
偏咸
偏辣
偏油腻
偏甜
喜食生冷
喜食热烫
*
26.您是否有饮酒习惯（包括米酒、酒酿）:
从不
偶尔（<1次/月）
每月1-2次
每周1次及以上
*
27.您是否有饮咖啡/浓茶习惯:
从不
偶尔（<1次/周）
每周1-3次
每天1杯
每天2杯及以上
*
28.您是否被诊断为产后贫血?
是
否
您是否在服用铁剂? □ 是（剂量:
） □ 否
*
*
29.您是否存在产后便秘?
无
偶尔
经常
*
30.您摄入蔬菜、水果、全谷物的总量是否比孕前:
增加
减少
基本不变
*
31. 您目前是否在控制体重?
是（主动减重）
否
32.您是否采用特殊饮食模式?（如低碳水、高蛋白等）
*
*
33. 您是否感觉产后食欲变化?
食欲旺盛
食欲减退
无变化
*
34.您是否有情绪波动影响进食的情况?
无
偶尔
经常
EPDS爱丁堡产后抑郁量表测评
*
1 我能看到事物有趣的⼀⾯，并笑的开⼼
同以前⼀样
没有以前那么多
肯定⽐以前少
完全不能
*
2 我欣然期待未来的⼀切
同以前⼀样
没有以前那么多
肯定⽐以前少
完全不能
*
3.当事情出错时，我会不必要地责备⾃⼰
没有这样
不经常这样
有时会这样
⼤部分时候会这样
*
4 我⽆缘⽆故感到焦虑和担⼼
⼀点也没有
极少这样
有时候这样
经常这样
*
5 我⽆缘⽆故感到害怕和惊慌
⼀点也没有
不经常这样
有时候这样
相当多时候这样
*
6 很多事情冲着我来，使我透不过⽓
我⼀直像平时那样应付得好
⼤部分时候我都能像平时那样应付得好,
有时候我不能像平时那样应付得好
⼤多数时候我都不能应付
*
7 我很不开⼼，以⾄失眠
⼀点也没有
不经常这样
有时候这样
⼤部分时间这样
*
8 我感到难过和悲伤
⼀点也没有
不经常这样
相当时候这样
⼤部分时候这样
*
9 我不开⼼到哭
⼀点也没有
不经常这样
有时候这样
⼤部分时间这样
*
10 我想过要伤害⾃⼰
没有这样
很少这样
有时候这样
相当多时候这样
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