《6天，把家人重新看见》家庭关系陪伴营报名问卷

一、基础信息

1. 你的姓名/昵称是：

2. 你的手机号是：用于开营通知、紧急联系和后续服务沟通。

3. 你的微信号是：

5. 你的城市/职业或身份是：

8. 对方大概年龄、你们是否住在一起？例如：妈妈，58岁，不住一起但经常联系。

9. 你们现在的关系状态更接近哪一种？【多选题】

11. 你现在最困扰的问题是什么？请用几句话说清楚你最想解决的关系困扰。

12. 你最希望对方改变的地方是什么？

13. 你在这段关系里最委屈/最受伤的地方是什么？

15. 最近一次让你印象深刻的冲突/不舒服是什么？简单写：发生了什么、你当时什么感受、你是怎么回应的。

16. 如果用1—10分表示你们关系的紧张程度，你会打几分？1分=比较轻松，10分=非常紧张。

四、你自己的关系模式

18. 在这6天里，你是否愿意先重新了解对方，也照见自己，而不是只要求对方改变？

愿意

可以试试

有点难，但愿意尝试

不太愿意，我还是希望对方先改变

19. 目前这段关系中，是否存在人身安全风险、严重暴力或威胁？

没有

曾经有过，但现在没有

目前仍然存在

不方便说

20. 你希望老师/助教重点帮助你看见什么？