泉秀街道社区卫生服务中心（华丰）居民健康档案调查问卷

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1.
姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
身份证号
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4.
地址
精确到几栋几零几
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5.
手机号码：
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6.
户籍地
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7.
出生地
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8.
工作单位
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9.
文化程度
文盲
小学
初中
技工学校
高中
中专
大专
本科
研究生
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10.
婚姻状况
已婚
未婚
丧偶
离婚
未说明情况
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11.
职业状况
国家事业编
专业技术人员
办事员
商业、服务业
军人
生产运输设备人员
不便分类
无职业
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12.
医保支付
城镇职工医保
城市居民医保
新农合
贫困救助
公费
自费
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13.
疾病史【多选题】
无
高血压
糖尿病
慢阻肺
冠心病
恶性肿瘤
脑卒中
严重精神障碍
结核病
肝炎
其他法定传染病
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14.
疾病确诊时间
*
15.
身高
*
16.
体重
*
17.
腰围
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18.
运动情况
无
每天30分钟至60分钟。
一周3~5次。
一周一次以上。
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19.
吸烟情况
无
每天＜10支
每天10-20支
每天＞20支
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20.
喝酒情况
无
有，偶尔
有每天＜1两
有每天＞1两
*
21.
有无服服用药物？
无
有
22.
血压
23.
血糖
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