23电商3家庭情况调查问卷

亲爱的同学：

你好！老师想更好地了解大家的成长环境，这样就能在学习和生活中给你们更贴心的帮助。这份问卷里的所有信息都会被严格保密，你可以放心填写，如实表达自己的情况。谢谢你的配合！
1.
你的姓名:*
2.
你所在班级:*
3.
填写日期:*
*
4.
你的家庭类型属于?（单选）
核心家庭（爸爸妈妈和你一起住）
单亲家庭
重组家庭（有新的爸爸或妈妈加入家庭）
隔代抚养（主要和爷爷奶奶、外公外婆一起住）
其他：
5.
现在和你住在一起的家人都有谁?（比如:爸爸、妈妈、弟弟）*
*
6.
你爸爸妈妈的婚姻情况是?（单选）
结婚了
离婚了
爸爸或妈妈去世了
分开住了
没有结婚
其他：
7.
爸爸相关信息:爸爸的年龄:
8.
爸爸的职业是做什么的（具体）:
9.
爸爸的文化程度（比如:小学、大学）:
10.
平时爸爸陪你的时间多吗?（单选）
每天都有很多时间
偶尔陪我
很少陪我
11.
爸爸平时怎么教育你?（单选）
会认真听我说话，和我商量事情
要求很严格，做错事会批评我
什么都依着我
不太管我
其他：
12.
你觉得爸爸希望你成为什么样的人?（可以简单写一写）
13.
妈妈相关信息:妈妈的年龄:
14.
妈妈的职业是做什么的（比如:护士、厨师）:
15.
妈妈的文化程度（比如:初中、研究生）:
16.
平时妈妈陪你的时间多吗?（单选）
每天都有很多时间
偶尔陪我
很少陪我
17.
妈妈平时怎么教育你?（单选）
会认真听我说话，和我商量事情
要求很严格，做错事会批评我
什么都依着我
不太管我
其他：
18.
你觉得妈妈希望你成为什么样的人?（可以简单写一写）
19.
其他主要抚养者信息:如果还有其他照顾你的家人，TA 是你的: （填写关系，比如:爷爷）
20.
这位家人的年龄:
21.
这位家人的职业是做什么的（比如:退休在家、开小店）:
22.
这位家人的文化程度（比如:没上过学、中专）:
23.
这位家人陪你的时间多吗?（单选）
每天都有很多时间
偶尔陪我
很少陪我
24.
这位家人平时怎么教育你?（单选）
会认真听我说话，和我商量事情
要求很严格，做错事会批评我
什么都依着我
不太管我
其他：
25.
你觉得这位家人希望你成为什么样的人?（可以简单写一写）
*
26.
家里人平时聊天、说话的情况怎么样?（单选）
每天都开开心心地聊天
有时候会吵架，大部分时间还好
经常吵架，不太想说话
*
27.
家里有没有发生过这些情况?（可多选）【多选题】
爸爸妈妈经常大声吵架
家里有人动手打人
大家互相不说话，一直冷战
我的想法和需求没人在意
大家相处得很好，没有这些问题
其他：
*
28.
你在家的时候，心情怎么样?（单选）
每天都很开心
有时候难过、不开心
心情总是变来变去
说不清楚
*
29.
最近一年，家里有没有发生过这些事情?（可多选）【多选题】
有家人去世了
爸爸妈妈离婚或者又结婚了
家里突然没有钱了，遇到困难
有家人得了很严重的病
我们搬家、转学了
没有发生这些事
其他：
30.
如果发生过上面的事情，对你有什么影响吗?（比如:心情变差、学习没心思）可以写一写:*
*
31.
家里有没有特别的习俗或者信仰?（比如:过节要做特别的事，有宗教信仰）（单选）
有（可以简单说一说：________）
没有
32.
关于你的家庭，还有什么想让老师知道的事情，都可以在这里写下来哦！*
填写完成后，谢谢你的真诚分享！希望在学校的日子里，老师能更好地帮助到你！
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