转运中心出诊登记表【2026年5月】

请出诊护士按括号内格式提示完整填写问卷，便于后期统计数据。
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1.
日期（2026年5月XX日，如2026年5月1日）
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2.
患者姓名
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3.
患者性别
男
女
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4.
患者年龄（XX岁）
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5.
患者或其家属手机号
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6.
就诊卡号（微信互联网医院界面，姓名下面的那一串数字）
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7.
住院号（11位住院号）
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8.
主要诊断
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9.
出诊目的地医院（XX医院，写该医院的全称；若去家里接病人，写XX市XX县；若送去其他医院，写从我院XX科室XX病区送至XX医院）
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10.
出诊目的地具体科室（XX科，写该科室的全称；若去家里接病人，写XX镇XX村；若送去其他医院，写送至对方医院XX科XX病区）
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11.
出诊返回科室（指本次在我院住院科室，格式“XX科室XX病区”；若送病人去其他医院或者未接到病人，空车返回，写“空返”）
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12.
出诊班次
A：8:00-16:00
备1（备24小时）
备2（备24小时）
备3和P+
出诊组二线
其他临时加班
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13.
出诊出发时间（XX时XX分，如10时20分）
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14.
出诊回到医院时间（XX时XX分，如10时20分）
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15.
往返总路程（XXX公里，如210公里）
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16.
转运途中进行何种抢救【多选题】
无
心肺复苏
紧急气管插管
更换气管插管
其他
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17.
返回是否进行何种等检查
无
CT
其他
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18.
出诊医生姓名
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19.
出诊护士姓名（有几人就写几人的名字）
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20.
出诊司机姓名（出诊表单须司机签名）
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21.
从EICU携带的主要设备【多选题】
呼吸机
微量泵
ECMO
便携式心电监护
便携式超声机
其他设备
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22.
转运途中是否发生不良事件【多选题】
未发生
设备相关不良事件
患者相关不良事件
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23.
是否已完成在门诊系统扣费？
是
否
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