幼儿园留守儿童调查问卷

尊敬的家长：

        您好！这里是江苏师范大学学前专业。为全面了解幼儿心理健康、情感关爱与家园共育问题，特开展本次问卷调查。本问卷匿名填写、数据仅用于学术研究，不进行个人评价，不涉及隐私问题。请您根据孩子真实日常情况如实作答。感谢您的支持与配合！
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1.
孩子性别
女
男
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2.
孩子学段
托班
小班
中班
大班
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3.
您孩子是否属于留守儿童？
父母双方长期在外务工（完全留守）
父母一方长期在外务工（半留守）
父母双方均在本地生活（非留守）
4.
父母外出务工年限
半年以内
1—3年
3年以上
本地务工
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5.
孩子目前主要监护方式
祖辈监护（爷爷奶奶/外公外婆）
单亲监护（父/母单方照顾）
父母双亲共同监护
亲友监护（亲戚/朋友帮忙带孩子）
其他
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6.
监护人日常教育陪伴状态
注重沟通、耐心陪伴
只照顾生活，很少谈心交流
疏于管教，放任自由
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7.
孩子日常性格状态
自信积极、乐于交往
安静谨慎、被动胆小
孤僻沉默、喜欢独处
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8.
孩子安全感与情绪表现
情绪稳定健康、适应良好
偶尔黏人胆怯、情绪低落
容易焦虑、敏感爱哭、缺乏安全感
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9.
在园集体活动参与情况
积极主动参与
需要鼓励才愿意参与
不愿参与、喜欢独处
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10.
日常规则与自控表现
遵守规则、行为稳定
偶尔任性调皮
冲动易怒、自控力弱
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11.
您认为孩子目前最突出的成长问题
缺少陪伴、情感缺失
胆小自卑、社交薄弱
行为习惯较差
无明显问题
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12.
您希望幼儿园开展哪类留守儿童关爱帮扶？
问卷星提供技术支持
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