| 1非常不同意 | 2不同意 | 3同意 | 4非常同意 |
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| 1.我害怕在体力活动/锻炼的过程中会伤到自己 |
1.我害怕在体力活动/锻炼的过程中会伤到自己 | | | | |
| 2.如果我试着进行体力活动/锻炼，心脏问题就会加重 |
2.如果我试着进行体力活动/锻炼，心脏问题就会加重 | | | | |
| 3.我的身体提示我有严重的问题（身体方面） |
3.我的身体提示我有严重的问题（身体方面） | | | | |
| 4.如果我进行体力活动/锻炼，心脏问题可能会缓解 |
4.如果我进行体力活动/锻炼，心脏问题可能会缓解 | | | | |
| 5.人们(家属/朋友等)对我的身体状况不够重视 |
5.人们(家属/朋友等)对我的身体状况不够重视 | | | | |
| 6.我的心脏问题会逐渐使我的身体变得虚弱 |
6.我的心脏问题会逐渐使我的身体变得虚弱 | | | | |
| 7.通常情况下，心脏问题往往是由于身体（生理）受到了伤害 |
7.通常情况下，心脏问题往往是由于身体（生理）受到了伤害 | | | | |
| 8.仅仅导致胸部不适的事情并不意味着是危险的 |
8.仅仅导致胸部不适的事情并不意味着是危险的 | | | | |
| 9.我怕会意外地伤到我自己 |
9.我怕会意外地伤到我自己 | | | | |
| 10.通过避免不必要的运动，我可以防止心脏问题恶化 |
10.通过避免不必要的运动，我可以防止心脏问题恶化 | | | | |
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| 1非常不同意 | 2不同意 | 3同意 | 4非常同意 |
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| 11.如果我身体(没有发生问题的话)没有一些危险的事情，我就不会有心脏问题 |
11.如果我身体(没有发生问题的话)没有一些危险的事情，我就不会有心脏问题 | | | | |
| 12.如果我进行身体活动/锻炼的话，我能更好的控制心脏问题 |
12.如果我进行身体活动/锻炼的话，我能更好的控制心脏问题 | | | | |
| 13.心脏问题提示我应该什么时候停止体力活动/锻炼，这样就不会伤害到自己 |
13.心脏问题提示我应该什么时候停止体力活动/锻炼，这样就不会伤害到自己 | | | | |
| 14.对于像我这样身体状况的人来说，体力活动/锻炼真的不安全 |
14.对于像我这样身体状况的人来说，体力活动/锻炼真的不安全 | | | | |
| 15.我太容易出现心脏问题了，所以无法和别人做同样的事情（运动 ) |
15.我太容易出现心脏问题了，所以无法和别人做同样的事情（运动 ) | | | | |
| 16.尽管有些事导致我出现了很多心脏问题，但我不认为它们是真正危险的 |
16.尽管有些事导致我出现了很多心脏问题，但我不认为它们是真正危险的 | | | | |
| 17.当一个人有心脏问题时，他/她应该避免进行体力活动/锻炼。 |
17.当一个人有心脏问题时，他/她应该避免进行体力活动/锻炼。 | | | | |
